הפטיטיס C
פרופ' זיו בן ארי, מומחית למחלות כבד
השכיחות של זיהום בנגיף ההפטיטיס C בעולם היא כ- 2%, כלומר 170 מיליון אנשים . אחוז הלוקים בזיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C בארץ מוערך בכ- %0.7 -1.5% מן האוכלוסייה כלומר, כ- 70,000 אנשים. השכיחות של הנגיף גבוהה יותר בקרב העולים ממדינות חבר העמים.זיהום בנגיף ההפטיטיס C גורם להפטיטיס או צהבת בלשון העממית, פרושה דלקת של הכבד: הפ=כבד ואיטיס=דלקת.
דרכי ההדבקה בנגיף כוללים: 1. מתן של דם ותוצריו. מנות הדם נבדקות לנוכחות הנגיף משנת 1992 ועל כן הסבירות להדבק בנגיף בדרך זאת ירדה דרמטית ( 1:100000 מנות דם).2. העברת הנגיף ביחסי מין נדירה יחסית: 3.0%. 3. העברה מאם לילוד 3.0-4.0% . לרוב החולים אין כל תסמין של המחלה והם אינם מודעים לקיומה. האבחון של דלקת כבד כרונית הנגרמת על ידי נגיף ההפטיטיס C נעשה ברוב המקרים באופן אקראי בעת ביצוע בדיקות-דם שגרתיות אצל הרופא המשפחה ובדיקת הדם מראה עלייה באנזימי הכבד או באותם אנשים הנמצאים בקבוצות הסיכון לפתח את הנגיף ונעשה אצלם חיפוש מכוון לנוכחות של הנגיף בדם (על ידי בדיקת דם פשוטה). קבוצות הסיכון הן: ישראלים שקבלו עירוי דם ותוצריו לפני שנת 1992, חולים שעברו השתלות איברים בארץ לפני 1992, מטופלים שעברו דיאליזה לפני 1992, מכורים לסמים המשתמשים או השתמשו בהזרקת הסם ישירות לווריד באמצעות מזרק, אנשים שעברו קעקועים, דיקור או זריקה בכלים לא סטריליים או לא חד פעמיים. לאחר חשיפה לנגיף, 20% מהנדבקים יבריאו, וכ- 80% מכלל החולים יפתחו מחלה כרונית . עם השנים (20-30 שנה) התהליך הדלקתי הכרוני בכבד עלול להביא בחלק מן החולים (20-30% ) להתפתחות של שחמת הכבד- מצב שבו הרקמה הבריאה מוחלפת בצלקת . בחלק קטן מהמקרים ,ככל שמספר הצלקות גדל, הולכת ופוחתת יכולת התפקוד של הכבד עד שהוא כושל ודרך הריפוי היחידה היא השתלת כבד. שחמת הנגרמת על ידי זיהום בנגיף ההפטיטיס C היא הגורם העיקרי היום להשתלות כבד. 4% מתוך החולים עם שחמת הכבד יפתחו סרטן ראשוני של הכבד. מטרת הרופאים המטפלים במחלות הכבד היא לטפל בשלב הדלקת שבו ניתן עדיין למנוע את התפתחות השחמת, או למנוע את התקדמות השחמת לכשל תפקודי של הכבד .
התקדמות המחלה מהירה יותר בגברים, במשך מחלה ארוך, באלה השותים בנוסף אלכוהול בכמות מופרזת, באלה עם זיהום נוסף בהפטיטיס B או HIV, בנוכחות כבד שומני (בחולים עם השמנת יתר) או בחולים עם עמידות לאינסולין (הסינדרום המטבולי) וכתוצאה מגורמים גנטיים אצל המארח. אין חסון לנגיף. המניעה של התפתחות הסיבוכים של זיהום כרוני בנגיף מבוססת על מתן טיפול אנטי וירלי. ידועים ששה גנוטיפים שונים של הנגיף (1-6). אצל 70% מכלל החולים הזיהום נגרם על ידי גנוטיפ 1 . לגנוטיפ אין קרוב לוודאי משמעות מבחינת השפעה על התקדמות המחלה אך יש לו השפעה רבה על משך הטיפול ועל אחוזי התגובה לטיפול אנטי-וירלי. יש צורך על כן לקבוע את הגנוטיפ לפני התחלת הטיפול.
במשך שנים קראנו אנחנו הרופאים לאוכלוסייה הנמצאת בסיכון לבוא ולהיבדק אך לא הייתה היענות משמעותית . הסיבות לכך היו נעוצות בעובדה שתוצאות הטיפול האנטי-נגיפי היו מאכזבות בעבר וכן היה קיים חשש אצל החולים מסטיגמה חברתית הנוצרת עם התגלות המחלה ועל כן הם לא התייצבו לבדיקות. כיום התוצאות הטיפוליות טובות בהרבה וקיימות תרופות חדשות שיהיו זמינות בעתיד הקרוב .הטיפול האנטי וירלי הסטנדרטי בזיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C אשר נכלל בשירותי סל הבריאות כולל שילוב של: זריקה תת-עורית של פגאינטרפרון הניתן אחת לשבוע עם טבליות של ריבאוירין (1000-1200מג ליום) . הטיפול ניתן למשך שנה בחולים שלהם זיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C, גנוטיפ 1 ולמשך 6 חודשים בחולים עם גנוטיפ 2 ו-3. 50% מכלל החולים עם גנוטיפ 1 , 80-88% מכלל החולים עם גנוטיפ 2 ו- 3 ישיגו תגובה מלאה לטיפול המוגדרת כהעלמות של הנגיף בשיטת PCR , 6 חודשים מתום הטיפול. גם כאשר הטיפול לא מביא להעלמות המוחלטת של הנגיף, עדיין הטיפול גורם לשיפור במצב הכבד דבר המאפשר המתנה של מספר שנים נוספות לטיפולים החדשים העומדים בפתח . לטיפול זה יכולות להיות תופעות-לוואי מרובות ועל כן מחקרים חדשים מראים שיש להתאים את משך הטיפול למטופל, כלומר יש ל"תפור" עבור כל מטופל את משך הטיפול המתאים לו. הטיפול צריך להיות מונחה על פי התגובה הנגיפית האישית שכל מטופל מפתח בעת הטיפול האנטי-נגיפי. קיימים מספר גורמים שניתן להשתמש בהם בעת הטיפול המנבאים סבירות גבוהה להצלחת הטיפול כמו העלמות הנגיף מהסרום כעבור 4 , 12 או 24 שבועות של טיפול. בעזרת גורמים מנבאים אלה ניתן להנחות את הטיפול באופן אישי עבור כל חולה כך שלדוגמא, אצל חולים עם נגיף ההפטיטיס מזן 2 או 3 אצלם הנגיף נעלם תוך 4 שבועות של טיפול ניתן לקצר את משך הטיפול ל-16 שבועות מבלי לפגוע ביעילות הטיפול ולעומת זאת חולים עם נגיף ההפטיטיס מזן 1 שאצלם יעלם הנגיף רק לאחר 24 שבועות של טיפול יהיה צורך להאריך את הטיפול ל-72 שבועות על מנת להגדיל את יעילות הטיפול. כך שהעיקרון המנחה היום את הטיפול בחולים עם זיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C הוא "טיפול המונחה בהתאם לתגובה". קיימת גם אפשרות להציע טיפול חוזר: בחולים שטופלו בעבר באינטרפרון סטנדרטי ונכשלו בטיפול, ניתן להציע טיפול חוזר בפגאינטרפרון וריבאוירין למשך48-72 שבועות. גם בחולים שטופלו בעבר בפגאינטרפרון וריבאוירין ונכשלו בטיפול, ניתן להציע טיפול חוזר. אחוזי התגובה גבוהים יותר אצל חולים עם גנוטיפ 2,3, חולים שלא הייתה אצלם הענות טובה לקורס הטיפולי הראשון או שמינון התרופות הורד עקב תופעות לוואי. טיפול חוזר זה הוכנס ב-2009 לסל התרופות.
תרופות חדשות נמצאות כעת בפיתוח ותחת ניסויים קליניים: אינטרפרון הקשור לאלבומין ובעל פעילות ארוכת טווח כך שניתן אחת לשבועיים, תרופות חדשות המעכבות ספאציפית את שכפול הנגיף כמו הטלאפרביר או הבוספרביר (מעכבי פרוטאזות ). כולן ניתנות בשילוב עם פגאינטרפרון וריבאוירין נראות מבטיחות ביותר מבחינת יעילות ובטיחות בטיפול בחולים עם זיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C.
מס’ המטופלים השנתי בטיפול המשולב אינטרפרון אלפא+ ריבווירין בישראל הינו 10%> בלבד.
