התסמונות של כאבי גב תחתון

 

פרופסור דוד מנדס

 

בעמוד השדרה כעשרים ושמונה חוליות גרמיות.  שבע צוואריות ((cervical, שתים עשר גביות(dorsal) , חמש מותניות lumbar)), אחת עצה (sacral) (שמורכבת מהתאחות של חמש חוליות), שלוש (בד"כ) זנביות (coccyx).

 

שלד של חוליות עמוד השדרה

 

בין כל חוליה וחוליה של עשרים וארבע החוליות העליונות נמצאת מערכת של  דיסקית בין-חוליתית

( דיסקוס), שמגמישה את המגע שבין החוליות הגרמיות ומאפשרת תנועה מוגבלת ביניהן של כיפוף בשני מישורים ושל סיבוב.

 

מהו מבנה של חוליה?

 

מבנה החוליה מורכב מאד.  בחלקה הקדמי נמצא גוף החוליה שצורתו עגולה והוא פחוס בחלקו האחורי ויוצר את קיר תעלת השדרה (spinal canal).  גבולות התעלה העגולה מוגדרים על ידי שתי קורות אליפטיות אחת מכל צד. הן נקראות פדיקל (pedicle) ובולטת מחלקו האחורי של גוף החוליה. הפדיקולים מתעקלים ומתרחבים ויוצרים את הלמינות (lamina) שמתחברות זו אל זו.  כל המבנה  בחלק האחורי של החוליה נקרא קשת  נאורלית (neural arch).

 

 

חוליה של עמוד שדרה מותני  (מבט מלמעלה)

 

בכל חוליה בולטים שלושה זיזים מהקשת הנאורלית, אחד לכל צד ואחד לאחור. כל האזורים הגרמיים של החוליות מחוברים ביניהם לכל אורך עמוד השדרה על ידי רצועות רחבות שמקנות יציבות וחוזק לעמוד השדרה כולו.  הזיזים משמשים לחיבור של מערכות גידים, שרירים ורצועות שמוסיפים לחיזוק המבנה של עמוד השדרה ומניעים אותו לפי רצוננו.

חוליה של עמוד שדרה גבי (מבט מהצד)

 

בכל צד של חוליה באזור הפדיקל ישנה בליטה גרמית שטוחה שנקראת פצטה ואשר מכוסה בסחוס מפרקי.  הפצטה מחוליה עליונה יוצרת מפרק (facet joint ) עם הפצטה של החוליה שמתחתיה.  מבנה המפרק הפצטאלי דומה לשני רעפים בגג שמונחים זה על זה.  למפרקים הפצטאלים חשיבות רבה מאד. יחד עם גופי החוליות הם מקנים יציבות בסיסית לעמוד השדרה כשלוש רגליים של חצובה.

 

 

 חוליות מותניות (מבט מאחור). מודגמים הזיזים והמפרקים הפצטאלים (דמויי רעפים).

 

 

מהו מבנה של חוט השדרה והעצבים ?

 

בתוך תעלת השדרה עובר חוט השדרה שהוא המשך מאורך של המוח.  חוט השדרה הוא מערכת של תאי עצב וסיבי עצב ארוכים מאד שהם שלוחות של תאי העצב.  הוא עטוף ומוגן בשלוש שכבות של רקמות חיבור (theca) שהחיצונית והחזקה שבין השלוש נקראת דורה (dura).  האמצעית נקראת אראכנואיד (arachnoid) והפנימית נקראת פיא (pia). בין השכבות הפנימית והאמצעית קיים חלל לכל אורך החוט ובתוכו נוזל השדרה( נוזל סוב-אראכנואידלי).

 

בין כל חוליה וחוליה ישנם שני פתחים (foramen) שמהם יוצאים שני שרשי עצב ימני ושמאלי. אלו נקראים בהתאם לחוליה שמתחתיה הם יוצאים (פרט לצווארית הראשונה), סך הכל שלושים זוגות של שורשי עצבים.  עצבים אלו אחראים לתפקוד הרצוני של הגוף והגפיים, ואליהם מתווספות שתי מערכות "אוטונומיות" הסימפטית והפראסימפטית שאחראיות לתפקוד הבלתי רצוני של המערכות הפנימיות וכלי הדם.

 

חוט השדרה מסתיים באזור שבין החוליות המתניות    2L – 1  Lעם צרור של עצבים דמוי זנב סוס (cauda equina ).  השכבות העוטפות (theca)  ממשיכות רחוק יותר בצורת שק (שק תקאלי), שמסתיים באזור שבין  2S – 1S .    השק מלא בנוזל האראכנואידלי ובזוגות העצבים בדרכם אל פתחי היציאה מתחת לחוליות בהתאמה.

 

שורשי העצבים ומוצאם מחוט השדרה דרך הפורמינות שבין החוליות

 

 

מהו מבנה מערכת הדיסקית הבין חוליתית ?

 

לדיסקית הביו-חוליתית (דיסקוס) מבנה מיוחד שמתאים בצורתו ובגדלו לגוף החוליה ומקנה גמישות בין החוליות הגרמיות שמאפשרת תנועה מוגבלת.  הליבה של הדיסקית בצורת גרעין (nucleus) רכה מאד.   היא עשויה מתרכובת חלבונית-פחמימנית ובגיל צעיר היא נוזלית.  בגיל מבוגר יותר היא מאבדת נוזלים ומקשיחה.   הליבה מוקפת ונשמרת על ידי מערכת טבעתית של שכבות רדיאליות של רקמת חיבור קשיחה שנקראת אנולוס (anulus).

 

מערכת הדיסקית הבין-חוליתית (דיסקוס)

 

 

תסמונות של כאב גב תחתון

 

כאבי גב תחתון הם מכלול של תסמונות רב גוניות שפוגעות כמעט בכל אחד ואחת ובכל גיל.   הם בין הגורמים השכיחים ביותר להיעדרות מעבודה ואחד הגורמים השכיחים ביותר לנכות.  הפילוסופים

שבינינו נוטים לומר שכאבי גב הם תופעת לוואי שפגעה במין האנושי על שהזדקף והולך על שתיים.

 

נבחין בין כאב גב 'מכני' (low back pain) ובין כאב 'שורשי'(Radicular) שמוקרן לגפה התחתונה.   כאב 'מכני' הוא הכאב השכיח יותר ונגרם כתוצאה מסבות רבות שחלקן יתואר להלן.  כאב 'שורשי' נגרם כתוצאה מגרוי של העצב, בדרך כלל בגלל פריצת דיסק ולעתים בגלל שינויים במבנה התעלה הגרמית או גידולים (שפירים).

 

לתסמונות הקליניות של כאבי גב עם או בלי הקרנה יש מהלך מחזורי.  הן נוטות לחלוף גם באופן ספונטני, בדרך כלל תוך כשלושה חודשים, אבל נוטות גם לחזור. לכן יש להתחשב בגב וללמוד מהו שימוש נכון בגב בתנוחות שונות ולא להתעלם ממנו גם כאשר איננו כואב.

 

מחלה ניוונית (ארתריטיס או ספונדילוזיס) של הדיסקית ושל המפרקים הפצטאלים

 

מחלה ניוונית של הדיסק  (degenerative disc disease) היא השכיחה שבין הסבות לכאבי גב גם בגיל צעיר (בשנות העשרים והשלושים) וגם בגיל מבוגר.  היא נגרמת בגלל שינויים כימים של ליבת הדיסק שמתייבשת, מאבדת את גמישותה ומצטמקת, והמרווח הדיסקאלי שבין החוליות קטן.  הצטמקות הדיסקית גורמת לאי יציבות של החוליות וליצירה תגובתית של בליטות גרמיות בחוליות שנקראות אוסטיופיטים. לתהליך זה מתלווה שחיקת הסחוס ועוות של המפרקים הפצטאלים של אותן חוליות.  התסמונת הזו מלווה בתגובה דלקתית בדומה לתהליך ארתריטי של מפרקים אחרים וזו גורמת לכאבי גב.

כאשר הנזק העיקרי הוא באזור הדיסקית הכאב מתגבר בזמן פעילות.  כאשר הנזק העיקרי הוא במפרקים הפצטאלים עיקר הכאב הוא במנוחה.

 

מהו בקע של דיסקית בין-חוליתית?

 

בקע של דיסקית ביו-חוליתית (herniation) קורה פעמים רבות בגיל צעיר.  לרוב כתוצאה מהגברה של הלחץ התוך דיסקאלי בגלל פעולה מאומצת של מערכות שרירי הגב במאמץ של הרמה או דחיפה של משא.  ליבת הדיסקית פורצת דרך הטבעת הרקמתית (annulus) שמקיפה וגודרת אותה.

פריצה דיסקאלית עם לחץ על השק התקאלי ושורש העצב

 

ישנן שלוש דרגות של חומרה לבקע דיסקאלי:  בלט (protrusion),  פריצה (extrusion),  כליאה (sequestrated).

 

ככלל הפריצה היא לאחור אל תעלת עמוד השדרה בגב התחתון שבתוכה נמצאים חוט השדרה ושלוחותיו העצביות "זנב הסוס".  התחושה הראשונית של לחץ על עצב היא כשל זרם חשמלי או נימול שמקרינים אל אותו אזור בגפה התחתונה שמעוצבב על ידי העצב.  לאחר מכן מתפתחת תגובה דלקתית מקומית מכאיבה שמקרינה אל אותו אזור.  הכאב גורם לתגובה של שרירי הגב שמתכווצים בחוזקה גורמים לסטייה של הגוף ומגבירים את הכאב.

 

הלחץ על העצב גורם לליקוי בתפקודו ומתפתחת חולשה של השרירים באזור העצבוב בגפה התחתונה מלווה בליקוי בתחושה העדר החזרים (רפלקסים)ולעתים גם הפרעה עצבית במתן שתן.

 

תסמונת 'אי- יציבות' של חוליות עמוד השדרה

 

תסמונת של אי יציבות מתבטאת בכאב גב בשנויי תנוחה,  בעיקר בקימה לעמידה מישיבה או משכיבה ונשיאת משקל הגוף.  הסבות לאי יציבות רבות וכוללות בין היתר התפתחות לקויה של חוליות עמוד השדרה, תהליך מתקדם של ניוון הדיסקית, ושבר בלתי יציב של החוליה.

 

 

מהם ספונדילוליזיס וספונדילוליסטזיס ?

 

ספונדילוליזיס ("התמוססות" חוליה) היא תוצאה של ליקוי בהתפתחות ובהתגרמות באזור ממוקד של הקשת הנאורלית במפגש של המפרק הפצטאלי העליון והתחתון (pars interarticularis) ופוגעת בדרך כלל בחוליה המותנית התחתונה.    זו תסמונת אופיינית של אי יציבות.   הפגם קורה בגיל הגדילה מבלי שיהיה לו ביטוי קליני.  התסמונת הקלינית של כאב גב מתחילה מאוחר יותר בשנות העשרה המאוחרות.   לעתים הפגם קורה בגלל שבר שלא התאחה כתוצאה מכפוף יתר לאחור של הגו או על רקע של עומס יתר ממוקד מחזורי.

 

ספונדילוליסטזיס (החלקה של חוליה) היא בדרך כלל משנית לליזיס ונראית בצילומי רנטגן פעמים רבות כממצא אקראי בגיל צעיר.   מתוארות מספר דרגות של חומרה כשהחוליה (בדרך כלל מותנית תחתונה) החליקה בכוון קדמי יחסית לחוליה שמתחתיה (בדרך כלל עצם העצה).   משאובחנה התזוזה היא קבועה במקומה ובדרך כלל איננה מתקדמת .  כאב הגב שמלווה אותה נובע מהליזיס של הקשת הנאורלית.  במקרים נדירים (מחלת אהלר- דנלוס) עלולה ההחלקה להתקדם במידה קיצונית ולהכאיב.

 

 

ספונדילוליזיס וספונדילוליסטזיס

 

 

תסמונת התעלה הצרה

 

תסמונת התעלה הצרה נגרמת בגלל לחץ היקפי סביב השק התקאלי והעצבים שבתוכו, כתוצאה מהיצרות גרמית (ניוונית) של תעלת עמוד השדרה בגיל העמידה או הזקנה, או בגלל שילוב של מספר גורמים כמו פריצה מסיבית של דיסק מלווית בהתעבות של רצועות בתוך תעלת עמוד השדרה.

 

אופיינית לתסמונת זו תופעה שנקראת 'צליעה לסירוגין' שמופיעה גם במחלת כלי דם של הגפיים.  יכולת ההליכה מוגבלת לעשרות מטרים ואז צריך לעצור ולשבת למספר דקות  ושוב ללכת כמה עשרות מטרים.

הסבה למגבלה זו היא הלחץ על העצבים ואספקת הדם שלהם.

 

תסמונות של גיל הגדילה

 

אלו הן 'עקמת הנעורים' שבה נוצרת עקומה צדדית של עמוד השדרה  ומחלת 'שוירמן' שבה העקומה היא בכפוף לפנים.

 

הגורמים ל'עקמת הנעורים' אינם ידועים ונדרש מעקב מתמיד על מנת לקבוע אם העקומה מחמירה ומצריכה טפול.  החמרת זווית העקומה קורית רק בגיל הגדילה ובעיקר לקראת בגרות בתקופת הגדילה המהירה .  בתום הגדילה נותרת זווית העקומה ללא שינוי משמעותי.  ככלל העקמת היא בעיה אסתטית ואיננה גורמת לכאב.

 

מחלת 'שוירמן' או 'קיפוזיס של גיל הנעורים' נגרמת בגלל ליקוי בהתפתחות של לוחיות הגדילה של החוליות הפגועות והופעת 'קשריות שמורל' בעמוד השדרה הגבי ו/או המותני.   העקומה נוטה להתגבר עם הגדילה ומצריכה טפול עם חגורה מיוחדת ותרגול כל זמן שהגדילה נמשכת.   תסמונת זו מלווה בדרך כל בכאבי גב אמצעי או תחתון.

 

אוסטיופורוזיס (בריחת סידן)

 

אוסטיופורוזיס היא מחלה של גיל העמידה והזקנה, בעיקר בנשים לאחר הפסקת הפרשת ההורמון אסטרוגן על יד השחלות.  העדר פעילות גופנית גורם גם כן לאוסטיופורוזיס שמשמעותה 'אבוד עצם'.

(המונח 'בריחת סידן' הוא פופולארי אבל מוטעה).   התופעה של אבוד המסה של העצם נראית בעיקר בחוליות עמוד השדרה ובירכיים אבל קורית בכל עצמות הגוף.   צילומי הרנטגן אינם טובים לאבחון תסמונת זו ויש לבצע בדיקת צפיפות עצם על מנת לקבוע אבחנה.  הטפול מתבסס על תרופות שמונעות את אבוד העצם, אלו מתוגברות עם סידן ונגזרות של ויטמין- די ומלוות בתרגילי התעמלות מיוחדת למניעת ספיגת העצם ולבנייתה.

 

 

פרופסור דוד מנדס   'הפורום'  למצוינות בכירורגיה אורתופדית

 

Professor  David  G. Mendes MD
Forum for Excellence in Orthopaedic Surgery
www.mendes-david.co.il; www.mendes-forum.co.il