הקדמה

פפילומה אנושית גניטאלית (HPV) הינה הזיהום הנפוץ ביותר בקרב המחלות המועברות במגע מיני. עפ"י חישובים נמצא שהסיכון ללקות בזיהום זה לפחות פעם אחת בחיים הוא 80%.

מחקרים בארה"ב מראים שברגע זה חולים במחלה זו כ- 20 מיליון גברים ונשים בארה"ב [כ 7% מתוך 300 מיליון תושבים] אבל הם לא יודעים זאת משום אופיה החמקמק של המחלה. בהשוואה מתמטית, בהעדר נתונים מחקריים, בישראל צריכים להיות כ- 500,000 גברים ונשים החולים במחלה [7% מתוך 7 מיליון תושבים].

למעלה מ 90% מנשים המזוהמות ב HPV תתפטרנה מהנגיפים בתוך שנתיים. יתכן גם שנגיפים נותרים בגוף [בעור ובריריות מסוימות ולא בדם] במצב "רדום" ו"יתעוררו" [יעברו ראקטיבציה] אחרי שנים. טיפול עוזר להתפטר מהנגיפים מוקדם יותר.

כ 10% מהנשים המזוהמות בנגיפי HPV יפתחו זיהום מתמיד. נשים עם זיהום מתמיד בנגיפים, בעלי סיכון ממאירות גבוה, נמצאות בסיכון מוגבר לפתח נגעים טרום סרטניים מתקדמים בצואר הרחם [ CIN] ועד סרטן, כולל באברים סמוכים.

בארה"ב מתות כל שנה כ 4,000 נשים כתוצאה מסרטן צואר רחם [ 9 נשים ל 100,000 נשים] – בארץ – 150 בשנה.

עד כה תוארו יותר מ-100 סוגי HPV וכשליש מהם פוגעים בעיקר באפיתל באברי המין. היעדים העיקריים של נגיפי ה- HPV הם האפיתל השטוח הרב שכבתי והרירית של צוואר הרחם, נרתיק, פות, פין, אזורי החיץ הבין נקבים, איזורי סביב פי הטבעת, פי הטבעת, תעלת פי הטבעת, גבעת הערווה ורירית השופכה.

חלק מנגיפי ה HPV גורמים לנגעים בלחמיות העינים, בלוע ובחלל הפה והגרון וכן בדרכי הנשימה בתינוקות ובילדים.

HPV גניטלי

בכל שנה מאובחנים בארה"ב כ- 6 מיליון מקרים חדשים של זיהום HPV באברי המין, מתוכם שני שליש נשים וחציים צעירים וצעירות בגיל 15-24 שנים.

נצפית עליה הדרגתית במקרי HPV גניטלי מתחילת שנת 1970 בכל העולם. בארה"ב למשל נצפתה עליה מ- 13 מקרים על 100,000 תושבים בשנים 1950-54 ל- 106 מקרים ל 100,000 תושבים בשנים 1975-78.

כמו כן נצפתה עליה של פי יותר מ- 700% בתוך כ- 30 שנה ועליה של 450% משנת 1966 לשנת 1984.

מחקרים מראים ששכיחות [Prevalence] של HPV גניטלי בארה"ב הינו בערך 15%.

נגיפי HPV נחלקים לבעלי סיכון נמוך וסיכון גבוה לגרימת סרטן בצואר הרחם, בפות, בפי הטבעת, בחלל הפה, בנרתיק, בפין ובשופכה.

סוגי [TYPES] פפילומה אנושית HPV והמחלות הקשורות

סיכון נמוך:

הסוגים הכי חשובים הינם – 6, 11 ,30 ,42 ,43 , 44

סוגים אלו בנדיר קשורים עם סרטן צואר רחם ואחרים. הם קשורים עם קונדילומה, פפילומה ובליטות [פפולות] ללא פיגמנטים ובעיקר מדובר על סוגים 6 ו 11.

סיכון גבוה:

הסוגים הכי חשובים הינם – 16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,51 ,52 ,58 ,61

סוגים אלו קשורים בשכיחות גבוהה עם סרטן באיברים הבאים: צואר רחם, פות, נרתיק, פין, פי טבעת, שופכה ופה ובליטות [פפולות] ציבעוניות בעיקר בליטות עשירות בכלי דם [פפולות אדומות] ובעיקר מדובר בסוג 16.

נגיפים נחלקים לנגיפי DNA ולנגיפי RNA. נגיף ה-HPV שייך לקבוצה הראשונה.

הגנים של הנגיפים מתבטאים בזמנים שונים במחזור החיים של הנגיפים – לדוגמא – זמן מוקדם[Early] וזמן מאוחר[Late]. הגנים המוקדמים [E]קשורים להתרבות הנגיפים ולשינויים בפיזיולוגיה של תאי גופנו. הגנים המאוחרים [L] קשורים ביצירת ובהשלמת מבנה הנגיפים רגע לפני התפרצותם מתוך תאי גופנו.

שני גנים מוקדמים ה- E6 וה- E7 חשובים בפוטנציאל הממאיר של נגיפי ה HPV. ה E6 מעכב את הפעילות של החלבון p53 , שהוא מדכא גידולים ומגן אגב כך על ה DNA של תאי גופנו. ה E7 נקשר לחלבונים שקשורים לחלוקת התא. ההבדלים בין שתי קבוצות נגיפי הHPV – גורמי ממאירות ולא גורמי ממאירות – באים לידי בטוי בין השאר בפעילות של הגנים המוקדמים E6 ו- E7 . בזנים גורמי הממאירות גנים אלו גורמים לחלוקה פראית ולא מבוקרת של תאי גופנו על ידי חדירה לתוך ה DNA

של תאי גופנו ואגב כך גורמים להשתנות הממאירה ולגרימת הסרטן.

ישנם 12 סוגי HPV בעלי סיכון-נמוך ו-15 סוגים בעלי סיכון גבוה לגרימת סרטן.

בערך 90% של מהזיהומים ע"י HPV גניטלי, המתבטאים בין השאר בצורת גידולי קונדילומה, נגרמים על ידי נגיפי HPV מסוג 6 או 11 ויותר מ – 70% ממקרי סרטן צוואר הרחם נגרמים ע"י זני HPV מסוג 16 או 18.

לפיכך רק 4 סוגי נגיפי HPV הנ"ל אחראים לרוב העומס של מחלת ה-HPV.

בערך ל- 1% מאוכלוסיית המבוגרים יש זיהום HPV גניטלי נראה [סימפטומטי], קרי נגעי קונדלומה.

זיהום HPV גניטלי יכול להימצא בפות, בחיץ הבין נקבים, סביב פי הטבעת, במפשעות, בנרתיק, בצואר הרחם, בצינור השופכה, על הפין, בשק האשכים, בתעלה של פי הטבעת ובגבעת הערווה.

זיהום HPV יכול גם להיות בחלל הפה.

המפתח לטיפול מוצלח – תגובה חיסונית טובה כנגד נגיפי ה- HPV

טיפול מוצלח נגד זיהום בנגיפי HPV בסופו של דבר תלוי ביכולת החיסונית של הגוף למנוע זיהום חוזר.

תגובת החיסון הראשונית לזיהום קיים היא תגובה תאית בעוד שהחיסון באמצעות נוגדנים ממלא תפקיד עיקרי במניעת זיהום חוזר.

איתור נגיפי ה HPV ע"י מערכת החיסון הינו יותר איטי מאיתור נגיפים אחרים.

זמן תגובת מערכת החיסון שונה מאדם לאדם ותלוי בין השאר בסוג הנגיפים ובזמן הטיפול הנדרש לסלק את הנגיפים.

טיפול אינטנסיבי יביא לתגובת חיסון מהירה יותר.

זיהום בנגיפי HPV מתמיד באופן סמוי ובלתי מורגש בשל מספר סיבות:

נגיף ה HPV מזהם את האפיתל הבסיסי [BASAL] ששם מתרחשת התרבות מועטת ביותר של הנגיפים וכמו כן אין שם הרס [LYSIS] של תאים, מפני שתאים שנדבקו בנגיפי HPV שפירים לא חודרים אל מתחת לממברנה הבסיסית [BASAL MEMBRANE]. זו הסיבה שבעטיה נגיפי ה HPV נחשפים בעיקר רק למנגנוני הגנה אפיתליאלים, שהם מנוטרלים ע"י הופעה אנטיגנית עלובה על תאי האפיתל. לכן הגילוי של האנטיגן של נגיפי ה HPV על ידי מנגונוני החיסון של הגוף הוא לרוב משתהה ומתעכב.

הזיהום בנגיפי ה- HPV והתפתחות מחלת הקונדילומה או הסרטן, מתרחשת לאחר תקופה בעלת זמן משתנה של זיהום סמוי ולא קליני, שמסתיים שכפול מואץ של ה- DNA של הנגיפים בתאי אפיתל או בתאים קרטינוציטים בשלב ההתרבות שלהם.

בעוד שהתאים הקרטינוציטים עוברים הבשלה בשכבות העליונות של האפיתל, הגנום של נגיפי ה-HPV אוסף את החלבון שבמעטפת התאים מסביב לליבה של ה-DNA שלהם, שלב הכרחי לנגיפים לזהם ולהדביק בן/בת זוג חדש/ה.

במשך כל מעגל חייו של נגיף ה-HPV, תאי הגוף שנדבקו בו נשארים ללא פגע מפני שנגיף ה HPV לא הורג ולא הורס את התאים ולכן הסכוי שמערכת החיסון של הגוף תחשף לנגיפי ה HPV הוא קטן ביותר.

מספר מחקרים סיפקו הוכחה שהמערכת החיסונית מכירה באופן ספונטני את נגיפי ה- HPV , למרות שהשיעור של נסיגה ספונטאנית נע בין 0% ל 40%.

היות שההחלמה הספונטאנית של הזיהום ב- HPV היא כל כך לא צפויה הרי שיש לנקוט בשיטת טיפול פעילה ביותר על מנת להבריא מהמחלה.

טיפול מוצלח בזיהום ע"י נגיפי HPV מצריך אסטרטגיות אשר משפרות את הכרת המערכת החיסונית בנגיפי ה HPV.

כל טיפול אשר גורם להרס של תאים המזוהמים בנגיפי ה HPV, מספק את ההזדמנות לחשיפת אנטיגן ה HPV למקרופאג'ים, לדנדריטים ולתאים מונונוקלארים שמשרים ומתחילים הכרות הנגיפים ע"י המערכת החיסונית.

שיטות טיפול שהורסות תאים המכילים נגיפי HPV כגון לייזר מותירות אחריהן מסה רבה של נגיפים מומתים, האמורה להביא לתגובה חיסונית ארוכת טווח. למרות זאת אצל מספר אנשים מערכות החיסון אינן מצליחות ליצור תגובה חיסונית נאותה והזיהום בנגיפי HPV חוזר ונשנה מבלי היכולת של המערכת החיסונית לזהות את הנגיפים ולחסל אותם.

העיקרון של החיסון כנגד נגיפי ה HPV מתבסס על נתינתו לפני תחילת יחסי מין ולפני חשיפה לנגיפי HPV.

כאופן טבעי כאשר נדבקים בנגיפים ונוצרים הנגעים של הקונדילומה, מערכת החיסון עושה הכרות עם האנטיגן של נגיפי ה HPV. הבעיה היא שתגובת מערכת החיסון משתנה מאדם לאדם והיא יכולה להופיע מיד, באופן איטי או בכלל לא.

מטרתנו שמערכת החיסון תפעל ביעילות מיד לאחר המגע עם נגיפי ה HPV.

כאן נכנס לפעולה החיסון כנגד נגיפי ה HPV.

מתן החיסון מזרז ומעודד זהוי מוקדם של האנטיגן הנגיפי. בפעם השניה שהגוף יזהה את האנטיגן הנגיפי, בעת יחסי מין למשל, הוא יפעיל מיידית וביעילות את מנגנוני חיסול הנגיפים. כתוצאה מכך ימנעו מחלת הקונדילומה ומצבים סרטניים וטרום סרטניים. טיפול הורס רקמה כמו לייזר גם הוא מזרז את ההכרות של האנטיגן הנגיפי עם מערכת החיסון ועל ידי כך מעודד את תגובת מערכת החיסון לחסל את הנגיפים.

מהות החיסון

בניגוד לחיסונים רבים, בהם מזריקים לגופנו נגיפים מוחלשים הגורמים למחלה קלה, החיסון כנגד נגיפי ה- HPV בנוי על סמך מרכיבים של המעטפת החיצונית של הנגיף, מרכיבים שאינם מדבקים.

על פי המרכז האמריקאי לבקרת תרופות ומחלות – CDC- החיסון מומלץ לילדות בגילאים 11-12 שנה, אבל יכול ומורשה להינתן לילדות החל מגיל 9 ועד לנשים בגיל 26 שנים.

באופן אידאלי רצוי שהחיסון ינתן לפני תחילת יחסי מין. בכל מקרה, ניתן לתת את החיסון לנשים שכבר מקיימות יחסי מין. לגבי נשים שכבר חלו במחלה או נדבקו בנגיפי ה HPV, גם להן עדיין יש סכוי להנות מההגנה שמספק החיסון שכן רק מעט נשים נדבקו בכל ארבעת הזנים, המרכיבים את החיסון.

תוצאות מחקרים

בכל המחקרים נבדקו הן יעילות החיסון והן תופעות הלואי שלו.

לגבי תופעות לואי – בשכיחות נמוכה נמצאו התופעות הבאות: כאב ואודם באזור ההזרקה [רוב תופעות הלואי], כאב ראש, חולשה, בחילה וכאב בטן.

לגבי התוצאות – החיסון ל HPV נבחן על יותר מ 11,000 ילדות ונשים בגילאים 9-26 שנים, בארצות שונות ברחבי העולם. במחקרים נמצא שהחיסון בטוח ולא גרם לתופעות לואי רציניות.

יעילות החיסון נבדקה בעיקר בנשים צעירות [16-26 שנים] שלא נחשפו בעבר לאף אחד מארבעת הזנים שבחיסון [6,11,16,18]. מחקרים אלו הראו 100% יעילות במניעת מצבים טרום סרטניים הן בצואר הרחם, והן בפות ובנרתיק וכן במניעת גידולי קונדילומה [יבלות] שלא קשורים לממאירות.

לחיסון אין השפעה מרפאת בנשים שכבר מזוהמות באחד מארבעת זני ה HPV הכלולים בחיסון.

ההמלצה היא לחסן ילדות החל מגיל 9 בהתבסס על מחקר שנערך על 1,100 ילדות בגילאי 9-15 ששם נמצאו נוגדנים ברמות גבוהות אצל 99% מהילדות. עוד נמצא שרמת הנוגדנים היתה גבוהה יותר בצעירות ביחס למבוגרות.

לגבי גברים- המחקרים נעשים ברגעים אלו וכנראה ימצאו שגם הם יהנו מהשפעתו המגנה של החיסון.

משך ההגנה שמספק החיסון אינו ברור לגמרי. עד כה, כשמשך המחקרים הוא חמש שנים החיסון אכן התמיד למשך זמן זה. המחקרים נמשכים כל העת ונושא זה נבדק וידווח בהמשך.

אופן מתן החיסון

החיסון ניתן בצורת זריקה תוך שרירית – 3 פעמים: הזריקה השניה לאחר חודשיים והשלישית אחרי 6 חודשים.

החיסון יכול להינתן גם במצבים הבאים:

v משטח פאפ לא תקין

v בדיקת PCR חיובית [ז"א] לנגיפי HPV/

v גידולי קונדילומה

עם זאת על הנשים במצבים האלו לדעת שאין ראיה להשפעה מטיבה של החיסון על משטח הפאפ, בדיקת ה PCR וגידולי הקונדילומה.

החיסון מותר לנשים במצבים הבאים:

v נשים מניקות

v נשים עם פגיעה במערכת החיסונית [ממחלה או מתרופות] – אם כי יתכן שהתגובה החיסונית והיעילות יהיו נמוכים יותר

v נשים עם מחלה חריפה קלה כמו שלשול, זיהום של דרכי נשימה עליונות עם חום. מומלץ לדחות את החיסון לנשים עם נחלה בחומרה בינונית או חמורה.

החיסון אינו מומלץ לנשים במצבים הבאים:

v הריון – אין מספיק נתונים, הגם שהנתונים עד כה אינם מראים השפעה לרעה על ההריון או על העובר.

החיסון אסור לנשים במצבים הבאים:

v אלרגיה מיידית לפטריות [Yeast] או לכל מרכיב של החיסון.

מעקב לגלוי מוקדם של סרטן צואר הרחם

נשים שנוטלות את החיסון תמשכנה במעקב השיגרתי לגלוי מוקדם של סרטן צואר הרחם [משטח פאפ וכו'] מהסיבות הבאות:

v החיסון אינו מספק הגנה כנגד כל הזנים בעלי הפוטנציאל הממאיר הגורמים לסרטן צואר הרחם.

v אם האישה לא תשלים את שלוש הזריקות היא לא תהנה מההגנה המלאה של החיסון.

v האישה לא תהנה מהגנה מלאה של החיסון אם כבר הזדהמה מזן HPV שכלול בחיסון.

מניעת הדבקות עתידית ב HPV

נשים צריכות להמשיך להתגונן כנגד HPV ושאר מחלות המועברות במגע מיני:

v המנעות מיחסי מין

v בן זוג יחיד

v הגבלת מספר בני זוג

v שימוש בקונדום

v הרתחת לבנים

v אי שימוש במכשור ובציוד שכבר מזוהם בנגיפי HPV

היבטים כלכליים

v עלות כל זריקה כיום היא 880 ₪ לכל זריקה [בארה"ב מחיר כל זריקה הוא 119.75 $!]

v רשויות הבריאות בארה"ב יספקו חיסון ללא תשלום לאוכלוסויות נבחרות כולל לילדות ולנערות עד גיל 19.

v בשלבים אחרונים נמצא מחקר על חיסון לשני זנים – 16 ו 18.

לסיכום

החיסון כנגד נגיפי HPV נחשב לאחת מהישגי הרפואה בעשורים האחרונים בהיותו כלי למיגור הן של סרטן צואר הרחם וסרטנים נוספים והן של נגעי הקונדילומה שכל כך מטרידים.

החיסון בישראל נמצא כרגע בבדיקת משרד הבריאות ולכן אינו ניתן באמצעות מרשמים רגילים. החיסון ניתן באמצעות מרשמים הקרויים 29 ג' אותם ניתן לקבל מהרופא.

הנתונים במאמר זה נלקחו בין השאר מאתר ה CDC הממשלתי בארה"ב נכון לאוגוסט 2006.

כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר מומחה ליילוד וגניקולוגיה ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.

אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי, אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.