מפרסומים בספרות הרפואית מצטבר ידע רב על הצלחת הטיפול במצב הדלקתי של מחלת העין היבשה
עין יבשה היא מחלה נפוצה למדי באוכלוסיה בריאה ובאוכלוסית חולים. מצב בו דלקת כרונית מתמשכת של משטח העין החיצונית המביאה להרגשת אי נוחות, הרגשה כאילו חול בעיניים וטישטוש ראיה לסרוגין.המצב הדלקתי המתמשך יכול להוביל לפגיעה בשלמות הרקמות של משטח העין החיצונית. במצבים קשים תתכן אף פרפורציה של הקרנית וצורך בהשלת קרנית.
תוארו טיפולים שונים לעין היבשה שלא הצליחו להיטיב את חומרת הדלקת אך לעיתים שפרו את הרגשתו הסוביקטיבית של החולה.טיפולים אלה כללו בעיקר תחליפי דמעות מסוגים שונים ותרופות מגבירי הפרשת דמעות.
טיפול בתכשירים סטרואידליים לעיניים מביא לשיפור ניכר במצב הדלקתי אך חסרונו של טיפול מסוג זה במגבלותיו הידועות.
בשנים אחרונות מצטבר ידע רב על תוצאות מיטיבות של תכשיר אימיונוסופרסיבי לא סטרואידלי בשם ציקלוספורין A מקומי לעין.
לראשונה דיווחים אלו הביאו הוכחות קליניות ומעבדתיות על כך שתרופה זאת מטפלת בבסיס מחלת העין היבשה .
מאמר זה דן במחלת העין היבשה, פטוגנזה, איבחון וטיפול.
מבנה מערכת הדמע
מערכת הדמע כוללת את בלוטות הדמעות, בלוטות המיבומיאן, תאי הגביע שבלחמית,העפעפיים ןמערכות העיצבוב התחושתיות והאוטונומיות.
החלק המימי של הדמעות מופרש מבלטות הדמע העיקרית והמישנית והחלק השומני מבלוטות המיבומיאן.תאי הגביע מפרשים את החלק המוציני של הדמעות. פעולת המצמוץ מפזרת את מרכיבי הדמעות על פני משטח העין החיצונית.משם הן מתנקזות דרך הפונקטום העליון והתחתון אל דרכי הדמעות שבהמשך, שק הדמעות והאף.
השיכבה החיצונית של פילם הדמעות היא השיכבה הליפידית המופרשת מבלוטות המיבומיאן. שיכבה זאת תפקידה מניעת אידוי השכבות שתחתיה.השיכבה האמצעית היא השיכבה המימית המופרשת מבלוטות הדמעות העיקרית והמישנית כתגובה לגירויים חיצוניים.
שכבה זאת מורכבת ממים ,מאלקטרוליטים, מרכיבים אנטיבקטריאליים כמו ליזוזים ומפקטורי צמיחה.תפקיד השיכבה האמצעית הוא הידרציה של השיכבה המוקואידית הפנימית הבאה במגע עם תאי אפיתל הקרנית. מקובל היום שפילם הדמעות אינו מורכב משכבות ברורות אלא מתרכובת סה"כ המרכיבים בעלת ריכוז אוסמוטי הולך ויורד מהחלק הפנימי כלפי החלק הליפידי החיצוני.
פתוגנזה של עין יבשה
דיווחים בספרות תומכים בכך כי בבסיס מחלת העין היבשה קים תהליך דלקתי המביא לשינויים חולניים באפיתל המצפה את הלחמית והקרנית ותורם להופעת הסימפטומים האופיניים למחלה. עין יבשה יכולה להיוצר כתוצאה מהפחתה בהפרשת החלק המימי של הדמעות או ירידה בהפרשת שכבת הליפידים המופרשים מבלוטות המיבומיאן.
כמו כן בעין יבשה ישנה ירידה בצפיפות תאי הגביע שבלחמית.
במצב בו קימת ירידה בהפרשת החלק השומני פילם הדמעות הופך לשביר יותר –אי יציבות- ואידוי נוזל הדמעות מהיר יותר.
אידוי מהיר של הדמעות גורם לעליה של אוסמולריות הדמעות וזה תומך בשחרור מדיאטורים דלקתיים וגירוי דלקתי מתמשך של העין.
במחלות אוטאימיוניות נוצרים נוגדנים נגד רקמת בלוטת הדמעות שגורמים להרס המבנה הבלוטי וכתוצאה מכך ירידה בהפרשת הדמעות וכן ירידה בתכולת הליזוזים בדמעות .
גורמים נוספים לעין יבשה הם: מזג אויר חם ויבש, מצבים בהם ירידה בתכיפות המצמוץ כמו בצפיה ממושכת בצג מחשב או עבודה מול מיקרוסקופ, תרופות שונות ) סיסטמיות ומקומיות לעיניים בעיקר חוסמי בטא, משתנים, תכשירים אנטיאנדרוגנים). ניתוחי קרנית בלזר לתיקון ראיה. חסר בויטמין A הגורם ל- Xerophthalmia . מחלות נאורולוגיות שונות המלוות ירידה בתכיפות המצמוץ.
קיימת הבדלה ברורה בין מחלת העין היבשה שלא בנוכחות מחלה אוטאימיונית ) Primary Sojren לבין עין יבשה בנוכחות מחלה סיסטמית אוטואימיונית Secondary Sojren שכן לאחרונה חומרת תסמינים וסיבוכים מרובים יותר.
אבחנה
לחולים הסובלים מעין יבשה תלונות אספציפיות מרובות מהמקטע הקדמי. לרוב, תלונות אלו מתגברות לאחר מאמץ ממושך של ראיה וצפיה בצגים, בחשיפת העיניים לרוח, בשהיה בחדר מחומם ורווי עשן סיגריות.
קיימות בדיקות אבחנתיות להערכת חומרת היובש ומידת הפגיעה ברקמת משטח פני העין החיצונית:
Schirmer's test – מבחן המודד כמותית את הפרשת הדמעות ביחידת זמן. במבחן זה משתמשים בניר פילטר אשר מונח על פני העפעף התחתון בצד הרכתי וקצהו מוכנס להפורניקס. המבחן מבוצע עם וללא הרדמה טופיקלית למניעת גירוי מקומי של הלחמית והקרנית . לאחר 5 דקות מודדים כמה מ"מ של הנייר נרטב . תוצאה של 5 מ"מ ומעלה נחשבת הפרשה תקינה. הפרשה של פחות מ-5 מ"מ ב-5 דקות נחשבת כירידה בהפרשת הדמעות עד ל-0 מ"מ בחמש דקות דהיינו חסר מוחלט של הפרשה.
זמן שבירות פילם הדמעות-Tear Breakup Time- _מבחן המשמש להערכת יציבות פילם הדמעות. לאחר אפליקציה של פלואורוסצאין נמדד משך הזמן בשניות עד להופעת סדק במסך הדמעות וזאת לאחר מצמוץ. תוצאה שמתחת ל- 10 שניות נחשבת לא תקינה ומצביעה על חסר ביציבות פילם הדמעות.
מידת חומרת הפגיעה במשטח העין החיצונית – מבחני צביעה. הבדיקה מתבצעת באמצעות מנורת סדק לאחר אפליקציה של צבע [ ROSE BENGAL 1%ֵ או LESAMINE GREEN] צבע זה מופק מהצומיח חודר לתאי אפיתל אפופטוטיים ובכך מאפשר הדגמת נזק תאי בקרנית ובלחמית.
טיפול
על הרופא המטפל בעין יבשה להבהיר לחולה כי הטיפול הוא ממושך, דורש שיתוףפעולה לאורך זמן. הטיפול בעין היבשה יכול להתבצע במספר מישורים:
תחליפי דמעות
הבסיס העיקרי לטיפול הוא החלפת הדמעות הטבעיות בדמעות מלאכותיות. טיפות של דמעות מלאכותיות ניתן לרכוש ללא מרשם רופא. תחליפי הדמעות משמשות כסיכה והורדת אוסמולריות הדמעות .
ישנם מספר סוגים של דמעות מלאכותיות וחולים עם עיניים יבשות לרוב מנסים מספר טיפות עד שסוג מסוים מתאים להם יותר. ניתן להתשמש בדמעות המלאכותיות בהתאם לצורך החל מטיפה – שתיים ליממה ועד למספר פעמים בשעה. בחלק מהמקרים ניתן להשתמש בחומרים הגורמים לשחרור איטי ומבוקר של הדמעות. לחומרים משמרים המוספים לדמעות מלאכותיות השפעה טוקסית על תאי האפיתל. מומלץ להשתמש בדמעות מלאכותיות שלא מכילות חומר משמר. לחולים שאינם נהנים מטיפול בדמעות מלאכותיות סינטטיות ניתן ליצר נוזל מסרום אוטולוגי של החולה.
שימור הדמעות
גישה נוספת היא לשמר את הדמעות הטבעיות שקיימות על פני השטח החיצוני של העין ובשק הלחמית על ידי סגירת מערכת ניקוז הדמעות. סגירת מערכת ניקוז הדמעות יכולה להיות באופן זמני או קבוע. הסגירה מבוצעת באמצעות פלגים פונקטליים. קימים שני סוגי פלגים נספגים וקבועים סגירה זו יוצרת מאגר של דמעות המאפשר להן לבוא במגע עם המשטח החיצוני של העין לפרקי זמן ארוכים יותר.
חסימת צינורית ניקוז הדמעות
פקקים (Plugs) לחסימת ניקוז הדמעות
שיטות נוספות
מניעת אידוי הדמעות למשל על ידי אדים (בחדרים מחוממים) על מנת להעלות את הלחות היחסית בסביבה. משקפיים סגורים בצדדים גם עשויים לסייע במניעת אדוי הדמעות ביחוד בעת רוחות.
משחות מכילות ויטמין A יעילות במקרים של מחלות מסוימות כמו Stevens-Johnson או Pemphigoid – מחלות אלה מלווות בעיניים יבשות כתוצאה מהצטלקות הלחמית.
עדשות מגע טיפוליות העדשות הטיפוליות כולאות תחתן שכבת נוזל המגנה על פני העין.
ניתן לבציע טרסורפיה לסגירת מפתח העפעפיים ובכך להפחית אידוי הדמעות.
גירוי יצירת דמעות
מתן תכשירים כולינרגיים פומיים עשוי להגביר את יצור הדמעות.
השימוש בהם אינו נפוץ בגלל תופעות לואי לא רצויות.
טיפול נוגד דלקת
מקובל היום שבבסיס העין היבשה ישנו תהליך אינפלמטורי במשטח העין החיצונית. לכן השימוש בתכשירים מכילי סטרואידים נפוץ בטיפול ביובש העין.בשל תופעות לואי סיסטמיות והסכנה להתפתחות קטרקט וברקית בטיפול סטרואידלי ממושך מומלץ להימנע מטיפול זה.
בשנים אחרונות נוסף טיפול נוגד דלקת מקומי – Cyclosporine A 0.05% מיוצר על ידי Allergan ומשווק בשם RESTASIS 0.05%ֵ,תכשיר זה מטפל בבסיס מחלת העין היבשה שהוא התהליך הדלקתי.
טיפול זה הביא לשיפור לא רק בסימפטומים אלא גם בהפרשת הדמעות וצביעת רוז בן גל. כמו כן נצפתה עליה בצפיפות תאי הגביע שבלחמית. תופעת לואי יחידה שנצפתה בטיפול זה היא תחושת צריבה בכ- 17%מהמטופלים אך לרוב תופעה זאת לא הביאה להפסקת הטיפול.
השימוש בתכשיר זה ניתן גם בשילוב עם אמצעים נוספים כתחליפי דמעות והכנסת פלגים לפונקטה לקרימליס. חיסרון שיש לתכשיר זה בארצנו הוא העלות הגבוה של הטיפול. בדרך כלל מדובר בטיפול ממושך. בעת התפתחות דלקת זיהומית כל שהיא בלחמית או בקרנית יש להפסיק את הטיפול בציקלוספורין ולחזור לטיפול לאחר הריפוי של הדלקת הזיהומית.
הנחיות לקביעת טיפול
לאחרונה הוצעו הנחיות לטיפול בעין יבשה מטעם International Dry Eye Workshop. נקבעו 4 דרגות חומרה על פי סימפטומים של המחלה וממצאים בבדיקת העין.
בדרגה 1 הקלה ביותר תלונות על טישטוש בראייה והרגשת כאב לסרוגין בנוכחות אודם לחמיתי קל. במקרים אלה מוצע לעשות שינויים סביבתיים.הפסקת תרופות המדכאות הפרשת דמעות או החלפתן בהתאם.הוספת דמעות מלאכותיות.
בדרגה 2 מןפיעים סימפטומים בינוניים עד קשים המתבטאים בצביעת קרנית ולחמית חיובית. תוצאת מבחן שירמר נמוכה וטישטוש בראיה.
במקרים אלה מוצע תחליפי דמעות ללא חומר משמר, תכשירים בעלי צמיגות גבוה, תכשירים מעודדי הפרשת דמעות,סטרואידים מקומיים Restasis
בדרגה 3 סימפטומים קשים, צביעת קרנית ולחמית ברורה,מבחן שירמר נמוך וטישטוש ראיה קבוע ומפריע בתיפקוד. במקרים אלה מוצע לחסום פונקטה לקרימליס, עדשות מגע טיפוליות, סרום אוטולוגי מקומי,לשקול הוספת תכשירים אנטי דלקתיים סיסטמיים וניתוחים בהתאם למצב.
בדרגה 4 החמורה מכל סימפטומים קשים צביעת קרנית ניכרת עם הופעות ארוזיות באפיתל , מבחן שירמר קצר מאוד או מראה ם ממ הפרשת דמעות ב-5 דקות,טישטוש ראיה קבוע ואי יכולת לתפקד בחיי היום יום.במקרים אלה מוצע טיפולים אנטידלקתיים סיסטמיים בנוסף לטיפול המקומי האינטנסיבי וניתוחים בהתאם למצב.
בסיכום מחלת העין היבשה הינה מולטיפקטוריאלית. הטיפול בה דורש שיתוף פעולה מלא בין המטפל והמטופל. הצלחת הטיפול דורשת שיתוף מטפלים מדיסיפלינות שונות [ רהומטולוגיה, גרונטולוגיה, פרמקולוגיה וכולה]
