כאבי כתפיים בצעירים ומבוגרים

ד"ר גבריאל מוזס, מנהל יחידת הכתף, מחלקה אורתופדית ב'

ד"ר ערן ממן, אורתופד בכיר, מחלקה ארותופדית ב'

המרכז הרפואי תל אביב

אנו עלולים לסבול מכאבים בכתפיים בכל שלב בחיים, אם כי הסיבות לכאבים משתנות ותלויות באורח החיים אותו אנו מנהלים, ובהתאמה בעיות הכתף האופייניות משתנות מגיל לגיל.

בקרב האוכלוסייה הצעירה עיקר הבעיות נובעות מפגיעות ספורט, כשפגיעת הכתף הנפוצה יותר בקרב צעירים העוסקים בספורט הנה אי יציבות של הכתף ו/או פריקת כתף.

מבנה פרק הכתף וטווח התנועה הרחב מעמיד את הכתף בסכנה של חוסר יציבות, עד לכדי תת פריקה חלקית או פריקה מלאה. במצב של תת פריקה ראש הזרוע מחליק באופן חלקי אל מחוץ למכתש ואילו בפריקה מלאה ראש הזרוע מתנתק מהמכתש עד לאיבוד המגע ביניהם. מצבים אלו בד"כ יופיעו בעקבות טראומה לכתף. הבעייתיות של מצבים אלו, מעבר לאי נוחות הרבה הנגרמת לחולה, הנה בנזק לאותם מיצבי הפרק (רצועות ורקמה היקפית) שמוביל לאי יציבות קבועה ופריקות חוזרות. במהלך פריקה עלולים להיגרם מספר נזקים למפרק הכתף, כשהאופייניים בהם הם שבר דחיסה של ראש עצם הזרוע (Hill Sacks lesion ) ותלישה של רקמה בקדמת "המכתש"  (Bankart lesion ) . לעיתים הנזקים חמורים יותר וכוללים שבר של המכתש בדרגות חומרה שונות, שברים עם תזוזה של ראש עצם הזרוע, קרע גידי השרוול המסובב, פגיעות עצביות או פגיעות בכלי דם.

את אי יציבות הכתף ניתן לאפיין על פי כיוונה:

קדמית/ קדמית-תחתונה: הנפוצה ביותר, בד"כ בעקבות טראומה ומשמעותה תזוזת ראש עצם הזרוע לפנים. מהווה כ 95% מכלל הפריקות.

אחורית: כ  4-5% מכלל פריקות הכתף ומשמעותה יציאת הראש אחורית למכתש. מדובר בפריקה לא שכיחה וקשה לזיהוי,  והיא יותר אופיינית לאחר התכווצויות אפילפטיות או מכת חשמל.

כלל כיוונית: משמעה דרגת חופש גבוהה לכלל הרצועות בכתף הגורמת לאי יציבות של הפרק מכוון אחד.

במקרים של פריקה מלאה, שלרוב נגרמת בעקבות טראומה, החולה יסבול מכאב עז מלווה בחוסר יכולת להניע את הכתף, אי נוחות וחרדה. החולה יזדקק בדרך כלל לפינוי לחדר מיון לצורך החזרת הכתף למקום, על פי רוב לאחר צילום רנטגן.

פריקה חוזרת יכולה להיגרם גם מתנועות פשוטות, כלומר אין צורך בחבלה משמעותית שתוביל לפריקה. הנגישות לעזרה רפואית מקטינה את החשש מפריקה חוזרת אולם לעיתים חולים נקלעים למצבים מורכבים כגון פריקה במהלך שחיה או בעת שהייה בשטח העלולים לגרום לאי נוחות רבה ביותר.

טיפולים אפשריים: הטיפול תלוי בחומרת אי היציבות, מידת הפגיעות הנלוות (שברים, רצועות), וגיל החולה. ככל שהחולה צעיר יותר ופעיל יותר, כך גם גוברים הסיכויים לפריקות חוזרות, עד כדי 85%. נכון שגם פיזיוטרפיה וחיזוק של השרירים מקטינים את הסיכוי לפריקה חוזרת, אך הניתוח מקטין בצורה משמעותית את הסיכוי לפריקה חוזרת. כיום הנטייה היא לבצע את התיקון לשחזור הרצועות ומיצבי הכתף בצורה הזעיר פולשנית  (ארטרוסקופית) אם כי במקרים מסוימים הטיפול הניתוחי יהיה בשיטה "הפתוחה". בחולים צעירים ובחולים פעילים ספורטיבית יש לשקול תיקון ניתוחי כבר לאחר הפריקה הראשונה. במהלך התיקון משחזרים את הרקמה והרצועות המייצבות את הכתף בשיטה הזעיר פולשנית. הניתוח מבוצע באמצעות 2-3 חורים שלא עולים על 10 מ"מ, ודרכם מוחדרים סיב אופטי וכלי עבודה. כמו כן מוחדרים מספר עוגנים המשמשים כברגים קטנים עם חוטים חזקים במיוחד, זאת לעומת ניתוח רגיל המבוצע דרך חתך אורכי. לאחר הניתוח, מקבעים הכתף באמצעות מתלה למספר שבועות ובמקביל מתחיל תהליך שקומי הכולל פיזיוטרפיה ייחודית. לרוב, כעבור שלשה חודשים, החולה יוכל לחזור לפעילות ספורטיבית שאיננה כוללת מגע ולאחר כ 4-5 חודשים ניתן לחזור לפעילות מלאה לכל סוגי הספורט. פריקות כתף עלולות להתרחש גם בשכבות הגיל המבוגרות יותר אולם במקרים אלו השכיחות של קרעי גידי השרוול המסובב או שברים של ראש עצם הזרוע עולה משמעותית. פריקת הכתף על סוגיה מתווספת לפגיעות כתף האופייניות לסוגי ספורט שונים, כגון ענפי הספורט בהם קימת פעילות ניכרת של הזרוע מעל גובה הכתפיים. פגיעות אלו הנן של הרקמה הרכה המייצבת את הכתף (לברום) או של הגידים העוטפים את הכתף. הטיפול בפגיעות אלו הינו באמצעות פיזיוטרפיה, אולם לעיתים יש צורך בטיפול ניתוחי, לרוב ארטרוסקופי,  לתיקון הנזק בעיקר באותם ספורטאים המתאמנים באינטנסיביות. פציעות שכיחות נוספות הן שברים בעצמות הכתף הנובעים מחבלות נפילה (מאד אופייני לגיל הצעיר)  עקב פעילות ספורטיבית או נפילות מאופניים, וכמובן לצערנו פגיעות הנגרמות מתאונות דרכים. השברים האופייניים לגיל הצעיר הנם של עצם הבריח והסובב אותה, בניגוד לשברי ראש עצם הזרוע האופיניים יותר לגל המבוגר.

בגיל המבוגר יותר פגיעות הכתף נובעות לרוב משינויים ניווניים ,שחיקה והזדקנות של הרקמות. עם השנים, כמו בכל מפרק בגוף, בייחוד לאחר חבלה או במצבי אי יציבות של הפרק, קיים תהליך שחיקתי של הסחוס המצפה את העצמות ומבודד ביניהן. אובדן שכבת הסחוס גורמת למגע ישיר בין העצמות החשופות ולכאב.כאבים והגבלת תנועה כתוצאה משינויים ניוונים של מפרק הכתף קיימים בכ 20% מאוכלוסית הגיל המבוגר. ישנו מגוון רחב של אפשרויות טיפול בשינויים ניווניים בכתף, החל מתרופות נוגדות כאב ודלקת, דרך תרגילי פיזיותרפיה ועד פתרונות ניתוחיים למקרים של שחיקה מתקדמת.

מפרק הכתף בנויי בצורת עלי ומכתש, כאשר ראש עצם הזרוע החצי כדורי נע אל מול משטח עצם השכם הקעור. אזור המגע בין שתי עצמות אלו מכוסה בסחוסים המחליקים את שטח המגע ומונעים כאב. במקריםשל חיכוך בין העצמות, החולה יחווה כאב, הגבלה בטווח התנועה, חריקות בזמן תנועת הכתף, רגישות אזור הכתף למישוש, נפיחות ונוזל באזור הכתף כתוצאה מתהליך דלקתי בה , ודלדול  שרירים.

כמו בכל מפרק הסובל משינויים ניוונים, כאב והגבלה בתנועה הנם התסמינים הנפוצים ביותר אולם אלו אינם ייחודיים רק לשינויים ניוונים ולכשעצמם אינם מספיקים לקביעת האבחנה. האבחון מבוסס בעיקרו על תאור התפתחות המחלה ע"י החולה הכולל לרב הדרדרות איטית בטווחי התנועה והחמרה הדרגתית בכאב. לבדיקת החולה יתלוו בדיקות אבחנתיות כגון צילומי רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת (CT), סונוגרפיה (US) ו/או בדיקת תהודה מגנטית (MRI). כמובן שאין צורך לבצע את כל הבדיקות ולכל בדיקה יש את היתרונות והחסרונות שלה, אך כל שלב בבדיקה ובהדמיה מהווה כעין פאזל בתמונה הכוללת של מצב הכתף.

הטיפול המיטבי צריך להיות מדורג ומותאם לדרגת הסבל ומידת שחיקת הפרק של המטופל.

במצבי שחיקה קלים עד בינוניים, ניתן לטפל בשיטות לא ניתוחיות. טיפולים אלו, כוללים מנוחה, כדורים נוגדי דלקת שאינם ממשפחת הסטרואידים ותרגולי פיזיותרפיה למתיחת קופסית הכתף, הגדלת טווח התנועה וחיזוק שרירי השרוול המסובב.

במצבי שחיקה בינוניים ניתן להוסיף לטיפולים הנ"ל זריקות סטרואידים תוך פרקיות. זריקות אלו אינן מטפלות בבעיתי שחיקת הסחוס אך מדכאות את התהליך הדלקתי ובצורה זו משככות את הכאב. החיסרון בזריקות אלו הינו הירידה ביעילותם , וסכנות פגיעה בגידי השרוול המסובב או גרימת זיהום חיידקי של הפרק.מדובר בסיכון מזערי בשיחות נמוכה מ-1%, אבל הוא קיים.

שיטות טיפול נוספת שעדיין במחקר כוללות טיפול בכדורים המכילים גלוקוזאמין וכונדרואיטין סולפט, והזרקת תכשירי חומצה ילורונית לפרק.

במצבי שחיקה מתקדמים, בהם הטיפול הלא ניתוחי אינו מספק הקלה, מומלץ על טיפול ניתוחי הכולל החלפה חלקית או מלאה של המפרק.

לרשות הרופא עומדים מספר תותבים שאותם עליו להתאים לחולה ולבעייתו. חלקם כוללים ציפוי מתכתי של ראש עצם הזרוע, באחרים כורתים את ראש עצם הזרוע השחוק ומחליפים אותו במשתל מתכתי, כשבנוסף לכל אלו יש לשקול גם את הצורך בהחלפת המשטח הפרקי של עצם השכמה.

לאחר הניתוח, הכתף מקובעת במתלה למספר שבועות ובמקביל המטופל מבצע פיזיותרפיה שיקומית להגדלת טווח התנועות וחיזוק שרירים. לרוב לאחר מספר חודשים קיימת חזרה לפעילות מלאה של המטופל.

שיעורי ההצלחה הגבוהים (90% למשך 10 שנים) הופכים את הניתוח להחלפת כתף לפתרון מעשי, בעקבותיו  חלה ירידה משמעותית בכאבים ובטווחי התנועה.

אך כמו בכל ניתוח, גם בידיים המיומנות ביותר עלולים  להתרחש סיבוכים, בניהם זיהום חיידקי של מפרק הכתף לאחר ניתוח, ששכיחותו כ 1%. בשלבים מוקדמים ניתן לטפל בסיבוך זה ע"י טיפול אנטיביוטי תוך ורידי ושטיפות של הפרק, אך בשלבים מאוחרים יותר מחייב סיבוך זה השתלה חוזרת. סיבוכים נוספים הינם אי יציבות של המשתל , שחיקת משתל או פגיעה עצבית.

במקרים של גידים קרועים, יש להתייחס למספר פרמטרים כגון גיל החולה, מצבו הבריאותי והפוטנציאל השיקומי שלו, לפני בחירת האפיק הטיפולי. האורטופד נעזר בבדיקות הדמיה כגון על שמע (ULTRASOUND)  או MRI האומדים את גודל הקרע, הגידים המעורבים ומצב השרירים. לאחר "הרכבת התמונה המלאה יכול מומחה הכתף לתאים את הטיפול למטופל. ברוב המקרים טיפול שמרני הכולל פיזיוטרפיה הנו המועדף אולם במדה וטיפול זה נ כשל או במקרים מסוימים יש לשקול טיפול ניתוחי הכולל תיקון הגידים והקטנת הסיכוי לנזק חוזר ע"י שיוף עצם הבולטת לפרק.

בחולה הסובל מתסמונת הצביטה (כאשר אחד הגידים בכתף נצבט כתוצאה ממגע פתולוגי בין עצם הזרוע לעצם בכתף)  קיימת אפשרות לניתוח ארטרוסקופי, באמצעותו מגדילים את המרווח בין שתי העצמות.

פתולוגיה נוספת בגידי הכתף הינה הסתיידויות , משמע משקעי סידן בתוך מרקם הגיד אשר גורמים לכאב מקומי ניכר. במקרים של הסתיידות קיימת אפשרות להתערבות ניתוחית להוצאת משקעים אלו מהגיד, אך נהוג לפנות לפתרון כירורגי רק אם לאורך זמן אין שיפור בתלונות החולה למרות פיזיוטרפיה מתאימה.

תסמונת נוספת האופיינית בעיקר לנשים סוכרתיות בעשור החמישי או השישי לחייהן, הינה תסמונת הכתף הקפואה הבאה לידי ביטוי בכאבי כתף חזקים מלווים בהגבלה משמעותית של תנועות המפרק העשויה להימשך תקופה ארוכה (עד 3 שנים) בסופה המצב מסתדר ללא התערבות ניתוחית.

ניתן במקביל לפנות לטיפול שמרני, כגון פיזיותרפיה או הזרקות של קורטיזון תוך מפרקיות בכדי להקל על הכאב, אם כי במקרים קיצוניים נדרשת התערבות כירורגית  על מנת שוב לאפשר תנועתיות של הכתף.יש לציין שבמצב פתולגי זה, מרבית בדיקות ההדמייה הינן תקינות, כך שהאבחנה הינה למעשה קלינית בעיקרה

שינויים נוונים של הפרק המלווים בשחיקה של הסחוס פחות אופינים לפרק הכתף לעומת פרק הברך או הירך אך קימים ודורשים התיחסות מצד הרופא. במקרים בהם הכאב וההגבלה בתנועות משמעותיים יש לשקול החלפה של הפרק בתותב (פרוטזה) עם תוצאות ניתוחיות טובות הן תפקודית והן מבחינת ההקלה על הכאב.

לסיכום, ההעדפה היא להפנות את החולה תחילה לטיפול שאינו ניתוחי וכולל פיזיוטרפיה ותרופות לפי הצורך. לאור התפתחות הטכנולוגיה, הידע והאמצעים העומדים לרשות הרופא טיפול ניתוחי שבעבר נחשב כלא מוצלח בבעיות מסוימות של הכתף נחשב היום כפתרון טוב, מוצלח, עם שביעות רצון גבוהה הן מצד המטופל והן מצד המטפל וכיום עומדות לרשותינו קשת רחבה של פתרונות כירורגים מתקדמים, החל משימוש בעוגנים נספגים וכלה בהשתלת מפרק מלאכותי.