במה שונה מפרק הברך ממפרק הירך?

מבנה הברך ותנועת הברך מורכבים ומסובכים הרבה יותר משל מפרק הירך לכן אין זה מפליא שפיתוח מישתל הברך פיגר שנים רבות אחרי שהפתרון ההנדסי של מישתל הירך כבר הוכיח את הצלחתו.

כזכור, מפרק הירך מורכב מראש כדורי כמעט מושלם בצורתו שנע בתוך מבנה כדורי קעור. התנועה בין השניים היא של החלקה של אחד בתוך השני בכל הכיוונים ביציבות מלאה. מרכז התנועה הוא קבוע במרכז הכדור.

המבנה הגרמי של שתי עצמות הברך העיקריות: הירך והשוקה, שמונחות זו על גבי זו ושל הפיקה, איננו מקנה למפרק יציבות. לכן יש בברך מערכת של ארבע רצועות שתיים פנימיות צולבות ושתיים משני צידי הברך, וישנה מערכת מורכבת של שרירי הירך. כל אלו מקנים למפרק יציבות.

תנועת הברך הטבעית גם היא מורכבת מאד. תנועת הכפוף והיישור מתבצעת תוך גלגול והחלקה של עצם הירך הקמורה על עצם השוקה הקעורה. לתנועה זו נוסף גם מרכיב סיבובי שמכוון ומבוקר על ידי הרצועות והמניסקוסים . מכיוון שהתנועה מורכבת אין בברך מרכז קבוע של תנועה אלא מרכז שמשנה את מיקומו במשך טווח התנועה מכפוף ליישור.

מה היו השלבים בפיתוח של מישתל הברך המלאכותית?

בשנות הששים, בעת ששהה לתקופת השתלמות אצל צ'רנלי(ממציא מישתל הירך) תכנן קנדי בשם גנסטון את הדגם הראשון של מישתל הברך המודרני. העיקרון שמישתל מוצלח צריך לחקות בדייקנות את צורת הברך ואת תנועתה הנחה אותו. המישתל כלל ארבעה חלקים וחיקה את צורתם הקמורה של פני עצם הירך ואת צורתם הקעורה של פני עצם השוקה. חסרון המצאתו היה העדר יציבות מספקת של חלקי המישתל זה על גבי זה למרות שכל רצועות הברך נשמרו.

בתחילת שנות השבעים המשיכו לפתח את הרעיון של בשני מרכזים בארה"ב, במאיו קליניק ברוצ'סטר מינסוטה ובהוספיטל פור ספישל סרג'רי בניו-יורק. היתרון של קבוצת המחקר בניו-יורק שכללה את פיליפ וילסון, פטר ווקר (מהנדס ביו-רפואי) וג'והן אינסל ועליה נמניתי גם אני, היה בתכנון שלושה חלקים שחיקו את מבנה המשטחים המפרקיים של עצם הירך, עצם השוקה ועצם הפיקה והקנו למישתל שנקרא "טוטל קונדילר" יציבות גם ללא שמירת הרצועות הצולבות. תוך מספר שנים הוכיח משתל זה את יעילותו הן בתנועת הברך והן ביציבותה וכיום כל המישתלים המקובלים הם פרי חיקוי ופתוח של מישתל ראשוני זה.

בשנת 1975 הכנסתי לראשונה מישתל זה לשימוש בארץ ב"מרכז לשתילת מפרקים" בבית החולים רוטשילד בחיפה. הצלחת הניתוח הייתה מרשימה ובהדרגה יושם ניתוח משתל הברך גם בבתי חולים אחרים.

במשך עשרות השנים שחלפו מאז, מבוצעים מידי שנה כחצי מיליון ניתוחים כאלו ברחבי העולם, בהצלחה התחלית של כ-90%- 95% עם תוחלת חיי המישתל אצל מרבית המנותחים לאורך של 15 שנה ויותר. בשונה ממישתל מפרק הירך טרם תוכננה קרמיקה שתהיה עמידה דיה לעומס על המישתל בתנועה המורכבת של הברך ובפיזור המשתנה של העומס על חלקי המישתל. לכן אין בידנו חומר עמיד יותר בפני שחיקה מאשר הפוליאתילן הדחוס שממנו עשויים הפיקה וחלק המישתל של השוקה.

מחקר רב הושקע במרבית המרכזים הרפואיים של ניתוחי הברך לשיפור תוחלת חיי המישתל. כתוצאה מכך שופרה תנועת חלקי המישתל שמחקה כיום טוב יותר את תנועת הברך הטבעית ומאפשרת טווח כפוף של 120 מעלות ויותר. למדנו שעמידותו של הפוליאתילן בפני שחיקה נמצאת ביחס ישר לעוביו. שופר חלק המישתל של השוקה שכולל שני חלקים: מגש מתכתי שמקובע בעצם ועליו מורכב החלק מפוליאתילן. הגדלת העובי של הפוליאתילן ומתן חופש מסוים שמאפשר החלקה שלו על גבי המגש המתכתי מיועדים לשפר את עמידותו. ניסיון לישם מגש מתכתי גם למישתל הפיקה נכשל ובמקומו שונתה צורת הפיקה לצורה קעורה–קמורה שאיפשרה את שפור עמידותה גם כן הודות לעיבוי הפוליאתילן.

במשך שנות השימוש במישתל ישנה שחיקה אם כי מינימלית של הפוליאתילן, אבל דיה כדי לגרום כעבור שנים רבות להפרעה בתפקוד ולחזרה של הכאב. נדרש אז ניתוח חוזר רביזיה שהצלחתה בדרך כלל רבה גם כן.

הניתוח והשיקום

ניתוח השתלת מפרק הברך נעשה בהרדמה אפידורלית (חלקית) או בהרדמה כללית על פי בחירתם של המרדים והמנותח. הניתוח נמשך כשעתיים ומבוצע תחת כסוי אנטיביוטי למניעת אפשרות (נדירה) של זיהום ומתן מונע של תרופה מדללת דם על מנת למנוע אפשרות (נדירה) של קרישי דם.

כבר ביום הניתוח מופעלת הברך החדשה בטווח תנועה התחלי תוך כדי שכיבה במיטה בעזרת מתקן מיוחד שנקרא סי.פי.אמ. למחרת ניתן ללכת על המפרק החדש בדריכה חלקית או מלאה בעזרת הליכון או קביים. בימים הראשונים ניתן לייצב את הברך עם סד אחורי. במשך השבועות הראשונים חשוב להקפיד על תנוחה של ברך ישרה בזמן השכיבה במיטה ובזמן הישיבה מחוץ למיטה. לשם נוחיות רצוי לשבת על כסא גבוה ולהשתמש בהגבהה לאסלה בבית השימוש. רצוי ללבוש גרביים אלסטיות על כפות הרגליים ועד מתחת לברך למניעת קרישי דם בנוסף לטפול בנוגדי קרישה למשך חמישה שבועות.

בתום כששה ימים ימי אשפוז ניתן להשתחרר לבית או למוסד שקומי ושם להמשיך לתרגל טווח תנועה של יישור וכפוף לשיפור תנועת המפרק החדש. תוך תקופה של עד שלושה חודשים מסוגלת הגפה המנותחת לתפקד תפקוד מלא ללא הגבלה.

שלוש הוראות לחיי יום -יום תלווינה את המנותח על מנת לשמור לאורך זמן על תפקוד המישתל:

בקימה מישיבה להיעזר בידיות הכסא, במדרגות להשתמש במעקה, להימנע מלשבת בכורסא נמוכה.

מטרת הניתוח היא להחזיר את המנותח/ת לתפקוד מלא ללא סייג. כלומר לחיי יום- יום מלאים, להליכה, לשחייה,

לרכיבה על אופנים, ולתרבות של פנאי וענפי ספורט בלתי תחרותיים.

מה הצפי של תפקוד משתל הברך ?

מידי שנה מושתלים בעולם המערבי למעלה מחצי מיליון מישתלי ברך קונבנציונאלים שחלקיהם עשויים מתכת ופוליאתילן. כלומר הצטבר ניסיון אדיר בשימוש במישתלים בניתוחים אלו במשך 30 השנים האחרונות.

הנתונים הסטטיסטים לגבי תקופה זו מעידים על הצלחה של הניתוחים בלמעלה מ- 90% של המנותחים. ההצלחה נמשכת למשך כ- 15 שנה בכ- 80% מהמנותחים (במקצתם ההצלחה נמשכת גם למעלה מעשרים שנה).

הכאבים עלולים לחזור בגלל שחיקת המפרק והתרופפות הקבוע לעצם. בשלב זה הם זקוקים לניתוח חוזר שנקרא רביזיה. הצלחת הרביזיה תלויה באיזו מידה נשמרה הכמות והאיכות של העצם שבתוכה מקובע המישתל. זו הסבה למעקב השנתי שמומלץ ורצוי לכל מנותח, על מנת לוודא שהעצם של מיטת המישתל איננה מדלדלת במשך השנים וכשיש צורך ברביזיה תבוצע זו במסגרת של מיטת עצם טובה.

לניתוחי רביזיה (ולניתוחים של ברך בלתי יציבה) ניתן להשתמש במישתל מיוחד שנקרא מישתל מייצב (קונסטריינד), שמאפשר להחזיר לתפקוד גם ברך במצב מדולדל מאד או חסר יציבות בגלל נזק לרצועות או ספיגה קשה של העצם בגלל כשלון מישתל קודם.