כשמופיעות חרדות, וכאשר כל שיטות הטיפול האחרות לא עוזרות לנו, כדאי להכיר את גישת ACT טיפול בקבלה ומחויבות. ד"ר רן אלמוג, פסיכולוג קליני ומומחה לטיפול בACT מסביר מה הופך את גישת ACT לכל כך יעילה (גם ברמה המחקרית) בטיפול במשברים של חרדה ובכלל.

מה זה טיפול בגישת ACT?

ACT – טיפול בקבלה ומחויבות, היא גישה טיפולית המשתייכת לזרם הגל השלישי של טיפולי CBT -טיפול קוגניטיבי התנהגותי, ביניהם גם טיפול באמצעות חשיפה (PE) טיפול DBT ועוד. טיפולי הגל החדש מתאפיינים בכוונה להפסיק לנסות לשנות את המחשבות, להתחיל להבין אותן בתוך ההקשר שלהן ולעודד קבלה עצמית אצל המטופל. למרות היות גישת הACT יחסית חדשה (שנות ה-90 של המאה הקודמת) יעילותה נבדקה במחקרים רבים עבור טיפול בחרדות ובכלל.

לפני שנבין מה עומד מאחורי היעילות המוכחת של טיפול בקבלה ומחוייבות חשוב שנכיר כמה מונחים חשובים:

· קבלה עצמית: "הגל השלישי" של טיפולי CBT ממנו צמחה הגישה מדגיש את נושא הקבלה העצמית או קבלה פסיכולוגית. כמו שיש לנו סוגים שונים של יחס כלפי אחרים יש לנו דפוסי של שיחה שאנחנו מנהלים פנימה עם עצמנו, הוא יכול להיות ביקורתי, מחמיר או חומל. להרבה מאנשים יש נטייה לדבר על עצמם בצורה לא נעימה או מקבלת. גישת ACT וגישות אחרות מתקדמות של CBT מאמינות שמודעות ויחס מקבל אל עצמנו יעזור לנו לחיות חיים טובים יותר של רווחה ויביא אותנו למקומות טובים יותר בהתמודדות עם קשיים.

· גמישות פסיכולוגית: הנטייה הטבעית של בני אדם להימנע ממפגש עם רגש קשה מביאה אנשים למצבים שהם מפתחים נוקשות פסיכולוגית. נוקשות זאת מתבטאת בצורה החשיבה, היא מתקשרת לחרדה וצורך מוגבר בשליטה ומקשה עלינו להתנהל, להרגיש, לבחור ומגבלות אחרות. פיתוח של גמישות פסיכולוגית היא התשובה לאותה נוקשות, לחלקם יש יותר גמישות פסיכולוגית בנושאים מסוימים וחלקם פחות.

· מחויבות: המונח בהקשר של טיפולי ACT מתייחס למודעות למה חשוב לי ופיתוח מחויבות לעצמי האותנטי שלי. איזה אדם חשוב לי להיות? מה הערכים האמיתיים שלי? איך הייתי רוצה שיזכרו אותי כאדם? אילו מערכות יחסים אני רוצה לטפח בחיי? בזוגיות בהורות? ועוד.

· טיפול ממוקד: CBT היא גישה שדוגלת בתוכניות ותהליכי טיפול ממוקדים. ACT בהיותה גישת CBT נותנת מקום חשוב לחוויה הנוכחית, בגוף בתודעה ובמה מתרחש בחיי בימים אלו על פני גישות טיפול אחרות שנותנות משקל גדול יותר לאירועי העבר. מיקוד טיפולי גם מתייחס לפרקי הזמן של הטיפול שהם קצרים יותר ולא מתמשכים על פני שנים רבות.

· "מיינד": מונח שמתייחס לצד השכלי שלנו, החשיבה, אמונות. בבודהיזם אותו "מיינד" משול לקוף שקופץ מעץ לעץ- ממחשבה למחשבה. ACT מבקש לתת יותר מקום ודגש לחוויה הגופנית והחושית, שגם בה מעורב אותו "מיינד", רק שכאן הכוונה היא לתת להניח למחשבות להיות מחשבות ולא להיות מנוהלים עלי ידיהן.

· עבודת גוף: בטיפול הכוונה היא לגישה שמתייחסת ולוקחת בחשבון גם את הגוף. המטפלת עשויה לשאול: איפה הרגש הזה מורגש בגוף? או לעשות תרגילים של דמיון מודרך וסריקת גוף בזמן או בתחילת טיפול. חיבור לגוף עוזר לחוויית הטיפול להיות שלמה יותר להבדיל מטיפולים בהם אין התייחסות לחלק הפיזי שהוא חלק בלתי נפרד מהחוויה ויש לו מקום. טיפולים עם עבודת גוף מלמדים את המטופל לקרוא את האותות שהגוף שלו רוצה למסור לו בהתייחס לחוויות שונות.

· טיפול חווייתי: טיפול שעושה שימוש במטאפורות שונות כדי להמחיש את החוויה טוב יותר למשל, "אורחים לא קרויים" מתייחס לרגשות ותחושות שמופיעות ו"מפריעות" לנו, וזה פותח פתח לשיחה על אותם הרגשות ואיך אנחנו מתייחסי ומגיבים אליהם. טיפול חווייתי מציע למטופל להיות במגע קרוב יותר עם החוויה העכשווית כמו כאב או פחד, ולהסכים להרגיש אותם.

· סומטיות- מה שקשור לתחושות של הגוף.

· חמלה: איכות שאנחנו יכולים לתת לעצמנו או אחרים. להבדיל מרחמים, חמלה מבטאת אהדה, רצון טוב, כמו אמא מיטיבה.

מה מספרים המחקרים?

חרדה ביסודה מופעלת ומנוהלת מתוך כוחן של המחשבות והאמונות שמפעיל תגובה גופנית חזקה שמייצרת יותר חרדה. מחקרים רבים נערכו על מידת היעילות של טיפולי הACT בהפרעות חרדה, לרבות OCD (הפרעה אובססיבית קומפולסיבית) חרדה חברתית ועוד. עצם העובדה שגישת הACT שמה לה למטרה לנטרל את כוחו של "המיינד" (מחשבות סיפורים ואמונות) ולתת יותר מקום לחוויה הגופנית היא מתאימה במיוחד לטיפול בחרדה.

במחקרים שונים שנערכו בתחום הטיפול הוכחה יעילות הטיפול בACT באנשים המתמודדים עם קשיים נפשיים וסומטיים מסוגים שונים. במאמר הראשון* מתוארים 39 מחקרים בהם השתתפו כ-1821 נסיינים שסובלים מקשיים נפשיים וסומטיים שונים. קבוצה אחת קיבלה טיפול ACT קבוצה אחת טיפול רגשי רגיל, חלקם קיבלו טיפול פלצבו. תוצאות המחקר הראו שטיפול ACT היה היעיל ביותר עבור המטופלים שסבלו מדיכאון, חרדה, התמכרויות ובעיות פיזיות על פני הקבוצות האחרות.

במחקר אחר** שאיגד ובדק כמות מחקרים וראיות נמצא מודל ה-ACT נראה עד כה עובד ויעיל עבור מגוון רחב של מצבים גילאים, קבוצות אתניות, ואזורים גאוגרפים שונים החל ממתמודדים עם פסיכוזה ועד להתערבויות טיפוליות עם אנשים שחווים מתח במקום עבודתם. טיפולי ACT מיושמים בימים אלו בצורה רחבה בקרב מבוגרים וילדים כאחד המתמודדים עם סוגי קשיים נפוצים כמו חרדה, פוביות שונות, דיכאון, כאב כרוני ועוד.(Hayes et al., 2006, עמ' 21).

גם החברה לפסיכולוגיה קלינית באגודה הפסיכולוגית האמריקאית בדקה את נושא היעילות של טיפולי ACT, ומצאה הוכחות חזקות לאפקטיביות של הטיפול בהתמודדות עם כאב כרוני, ובמקרים של חרדה ודכאון OCD ופסיכוזה מצאו אישוש לאפקטיביות הטיפול ברמה מתונה.

מהו כוחו הטיפולי של ACT בטיפול בחרדה? ד"ר רן אלמוג מסביר

ד"ר רן אלמוג הוא פסיכולוג קליני, מומחה לACT ובין אנשי המקצוע שהביאו את הגישה לישראל. ד"ר אלמוג משמש כמנהל המקצועי של "מכון חיבורים" מכון פסיכולוגי שמתמחה במתן טיפולי ACT וחרדה.

ביקשנו מרן לספר לנו מה חשוב לדעת כשאנו שוקלים להתחיל טיפול ACT ולהבין מה זה בכלל אומר להיות מטופל בגישה.

אז רן, איך מתחיל הטיפול ? ובמה ACT שונה מגישות אחרות?

"שאלה שקשה לענות עליה. אני מאמין שתחילת הטיפול קשורה ותלויה יותר במטפלת מאשר בגישה עצמה וב-ACT למטפלת יש מרחב תמרון להביא את עצמה. "לדוגמא מטופלת שסבלה מאגרנות, המטפלת התחילה איתה תהליך שבו היה יותר מקום לעבר שלה והילדות וניסו להבין יחד מה גורם לאגרנות. המטפלת ראתה שזה לא מקדם ולכן היא החליטה להכניס לטיפול גישה אחרת שממוקדת בהווה ומה מעוררים בה החפצים שלה, מה עושה איתם, מה אוהבת בהם וכדומה". רן מוסיף שACT רואה את האדם מעבר לדיכאון החרדה או כל אבחנה קלינית שנתנו לו, היא מזמינה את האדם לשאוף לחיות חיים שיש בהם יותר קבלה משמעות ומלאות.

עד כמה הטיפול ממוקד?

"יכול להיות ממוקד, ויכול גם לא, הגמישות הפסיכולוגית יכולה להשתפר אחרי סדרה קצרה יחסית של מפגשים וגם יכולה להיות סדרת מפגשים ארוכה שנמשכת שנים. רמת ההתמקדות והמיקוד של

הטיפול משתנה ממטופלת למטופל ובהתאם לעד כמה עצם הפורמט של טיפול נתפס על ידו כמיטיב ומזין את החיים".

ולעניין שלשמו התכנסנו: איך ACT יכול לעזור בזה להשתחרר מחרדות?

רן מסביר שזה ידוע כאשר יש חרדות קשה מאד להפריד בין רגש מחשבה והתגובה שהן גוררות, שיכולה להיות מאד פיזית, עד כדי התקף חרדה ותסמינים אחרים כמו הזעה ודפיקות לב ולפגוע בתפקוד שלנו.

"הרעיון הזה אולי נשמע מסובך אבל ברגעים שבהם אנחנו לא מאוד מרוגשים קל לשים לב שאני חושב או שעוברות לי בראש מחשבות. יש לנו נטייה לאפשר למחשבות שלנו לשלוט על הפעולות והבחירות שלנו ואולם, אם נתבונן על איך השכל שלנו עובד אפשר להפוך אותו לפחות דומיננטי, ושהוא פחות ינהל את הבחירות שלנו. זה מהלך שאותו בACT בעזרת תרגילים שונים ובעזרת שימוש במטאפורות שונות."

חרדה היא באמת משהו שקשה להתמודד איתו פיזית לצד ההתמודדות הנפשית. האם יש פוקוס על הגוף עצמו בטיפול? עבודת גוף?

"בהחלט, יש עבודת גוף. יש בגישה הרבה מיקוד על הגוף והתחושות". רן מדגיש שיש לגוף שפה משלו ואנחנו רוצים לתת לו יותר מקום. בעידן שלנו נותנים הרבה יותר מקום לחשיבה ואת זה אנחנו רוצים לשנות בטיפול כדי לחבר את המטופל לעצמו ולריפוי הטבעי שהגוף שלו יכול להגיע אליו מהחרדה.

דוגמא טובה להבדל בין טיפול אחר לACT: במקום שהמטפלת תשאל- "מה גורם לך לחרדה? או "מה המחשבות שעולות לך בזמן חרדה?" היא תבקש שהמטופלת תעצום עיניים ותנסה להרגיש ממש את החרדה, "מה את מרגישה באיזור הבטן?" "איך היית מגדירה את התחושה שעולה לך כרגע?". .

"המפגש הפתוח, המלא עם חוויית החרדה במסגרת חשיפה הוא אחד ממנגנוני השינוי המרכזיים בטיפול ACT. אומנם ACT לא שייך לעולם של טיפולי גוף נפש, ואין בו מגע עם הגוף, יחד עם זאת אקט היא גישה חווייתית, להיות בהווה זה אומר שהזיהוי והמגע עם החוויה הגופנית באופן בלתי אמצעי הוא בלב הגישה." רן מסביר שהמגע הפיזי עם החרדה מקדם את השחרור שלה."

עד כמה ניתן לעזור במכון למישהו בעיצומו של משבר שמגיע עם חרדה וכאב גדול? למי מתאים הטיפול הזה במכון חיבורים?

"הטיפול מתאים במיוחד לאנשים אשר פתוחים לפגוש את העולם הפנימי שלהם בצורה פתוחה ושהתייאשו מפתרונות שמבטיחים שהכאב יפסיק להיות נוכח בחייהם. "במובן זה הייאוש הוא בן ברית טוב של המטפל, זה אולי נשמע רע אבל אין זה ייאוש מהחיים אלא ייאוש מפתרונות שלא עובדים. פתיחות כזאת היא הזדמנות לבחון דרך אחרת, דרך של קבלה ושל גמישות פסיכולוגית".

כמה מילים למי שקורא את זה ונמצא במשבר או סבל?

"הדבר שבדרך כלל עוזר בעיצומו של משבר, זה מישהו שיכיל אותנו, ייתן לנו קרקע יציבה ויגיד לנו שמה שאנחנו מרגישים זה בסדר ומותר לנו בשלב הזה כדאי למצוא ליווי תומך מהסוג הזה.

כאשר יש משבר אין יציבות לכן ברגעים אלו חשוב למצוא 'עוגנים'- מקומות בטוחים, תרגולים פיזיים קבועים ושינוי של הדיבור הפנימי, מביקורתי ושופט לחומל, סבלני, רך. "לאחר שלב ההתייצבות אפשר להתחיל תהליך טיפול עמוק יותר כי אז פנויים יותר לתהליך כזה".

ACT הוא טיפול אפקטיבי לחרדות שעוזר לנו לפתח יכולת טובה יותר להיות עם הרגשות הלא נעימים שמביאה איתה החרדה, אנחנו לומדים יותר להרגיש ולהבל פחות מהפחד. המרחק שאנחנו יוצרים ביננו לבין מחשבות בטיפול עוזר לנו להגיע למצב בו יש לנו יותר חופש בחירה ושחרור מהחרדה ומההשפעה שלה על חיינו. חשוב להגיע לטיפול זה עם פתיחות מסוימת ולרצות באמת לעבור תהליך אחר ממה שהכרתם עד היום.

*Hayes, S.C., Luoma, J. B., Bond, F.W., Masuda,A. and Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: model, processes, and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1–25

**Tjak et al, A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems, Psychother Psychosom 2015;84:30–36