הקדמה:

זיהומים במערכת הרבייה (RTIs) וזיהומים המועברים במגע מיני (STIs), באים לידי ביטוי בעיקר באברי המין ונחשבים לגורמי התחלואה הנפוצים בעולם. ללא טיפול, לזיהומים אלו השלכות בריאותיות, חברתיות וכלכליות חמורות. זיהומים אלו נכללים בין הגורמים העיקריים לתמותת אימהות, ונוכחותם מאפשרת הדבקה והעברה מהירה יותר של נגיף הכשל החיסוני (HIV).

ארגון הבריאות העולמי מעריך שמדי שנה מתרחשים יותר מ- 340 מיליון מקרי הדבקה, באחד מארבעת הזיהומים הניתנים לריפוי הנ"ל: עגבת (Treponema Pallidum), זיבה (Neisseria Gonorrhea), כלמידיה (Chlamydia Trachomatis), וטריכומונס (Trichomonas Vaginalis). אם מכלילים גם זיהומים ויראליים כגון פפילומה (HPV), הרפס (HSV) ונגיף הכשל החיסוני (HIV), מספר מקרי התחלואה המתרחשים מדי שנה הוא כנראה גדול פי שלושה.

הגדרה:

ניתן לחלק את זיהומי ה- STI/RTI ל-3 קבוצות:

§ קבוצת המחלות המועברות במגע מיני: זיבה, כלמידה, עגבת, chancroid, טריכומונס, הרפס גניטלי, יבלות באברי המין (HPV) ו- HIV. חלק מהזיהומים פוגעים גם באיברים נוספים פרט למערכת הרבייה כגון מוח, לב ועצמות במקרה של עגבת, מערכת החיסון במקרה של HIV, מפרקים במקרה של זיבה וסרטן במקרה של HPV.

§ זיהומים אנדוגניים (שנובעים ממקור פנימי), כגון וגינוזיס וקנדידה: בד"כ נגרמים כתוצאה מהתרבות יתר של אורגניזמים שבאופן טבעי נמצאים בנרתיק. זיהומים מסוג זה אינם מועברים במגע מיני.

§ זיהומים היאטרוגנים: נובעים כתוצאה מפעילות רפואית במערכת המין והרבייה כגון לידה, הפלה טבעית, הפלה מלאכותית, הכנסה של התקן תוך רחמי או ניתוח גניקולוגי. אצל גברים, בדיקה קולפוסקופית בתנאים לא סטריליים עלולה לגרום לדלקת השופכה.

התפשטות מחלות המועברות במגע מיני מושפעת מאורח החיים המיני, כנות בין בני הזוג, זמינות מרכזים רפואיים לזיהוי ולטיפול מוקדם ומידת האלימות והרגישות של האורגניזמים הגורמים להן.

ללא טיפול,זיהומי STI/RTI עלולים לגרום לתחלואה ארוכת טווח בנשים וגברים כאחד. אצל נשים למשל, דלקת האגן (pelvic inflammatory disease – PID), עלולה לגרום לאי פוריות, כאב כרוני באגן, הפלה בהריון מתקדם, לידה מוקדמת ולידת עובר מת. סרטן צוואר הרחם נגרם כתוצאה מהדבקה ב- HPV. תחלואה במהלך הריון עלולה לפגוע בוולד (מידע בנושא זה ינתן בפרק "אוכלוסיות מיוחדות").

עגבת, זיבה וכלמידה הינן מחלות הניתנות לריפוי מוחלט. מצד שני, קיימת עליה מדאיגה בעמידות החיידק הגורם לזיבה לאנטיביוטיקה ואילו כלמידה לא תמיד מאובחנת במהירות. אין ריפוי במקרה של זיהומי HSV, אך ניתן לצמצם את הסימפטומים של הרפס גניטלי באמצעות טיפול אנטי-ויראלי (תקופתי או ממושך).

זיהומי STI/RTI נושאים עימם סטיגמות חברתיות ועלולים לגרום להפליה של החולה. הם גם עלולים לגרום לבעיות ולאלימות בין בני זוג.

לעיתים קרובות זיהומי STI/RTI לא מאובחנים עד שלבים מתקדמים יותר, בהם מופיעים סיבוכים חמורים. תופעה זו נובעת משום ש- 70% מהנשים ו-30% מהגברים נושאים את הזיהומים האלו ללא כל סימפטומים, או שהם לא יודעים לקשר בין הסימפטומים שהם חשים בהם לבין הזיהום. אפילו אלו שכבר חושדים שאכן נדבקו בזיהום STI, לעיתים קרובות לא ינסו לקבל טיפול, משום שהם לא מודעים לסיבוכים החמורים האפשריים, משום שהם נבוכים, מפחדים מהסטיגמה החברתית ולעיתים הם פשוט חסרי גישה לקבלת טיפול מתאים.

סימנים וסימפטומים:

זיהומים שונים יכולים לגרום לסימפטומים דומים. לכן המטפל חייב לדעת לזהות היטב את הסימפטומים של זיהומי ה- STI/RTI השכיחים:

§ כלמידיה הינה המחלה הנפוצה ביותר מבין המחלות המועברות במגע מיני. הסימפטומים לא תמיד גלויים לעין והם כוללים, אצל נשים, כאב בבטן התחתונה, דימום לאחר יחסי מין או דימום ספונטאני (שלא בתקופת הווסת), הפרשה נרתיקית, צריבה או כאב במתן שתן. אצל הגבר הסימפטומים כוללים כאב באשכים, הפרשה וכאב במתן שתן ולעיתים צריבה.

§ זיבה מאופיינת אצל נשים בהפרשה נרתיקית צהובה/ירוקה, צריבה או כאב במתן שתן, כאב בבטן התחתונה ולעיתים נדירות יותר דימומים ספונטאניים או דימומים חזקים מאוד בזמן הווסת. אצל גברים הסימנים העיקריים הם הפרשה צהובה/ירוקה וצריבה או כאב במתן שתן.

§ עגבת מתחילה כגוש המתפתח לנגע נטול כאב. הנגע הראשוני הזה, שמופיע בעיקר באזור האנוס אך לעיתים גם במקומות אחרים, נשאר כך, ללא תופעות מיוחדות נוספות במשך 6 שבועות. אחר כך מתחילה להופיע ההרגשה כללית של חולי, שבאה לידי ביטוי בחום, כאב ראש, כאב גרון, פריחה, פצעים שטחיים בפה והגדלה של בלוטות לימפה בכל אזורי הגוף. גידולים דמויי יבלת עלולים להתפתח באזורים לחים כגון הפרינאום. במקרים לא מטופלים, השלב השלישי יכול גם להשפיע על מערכת העצבים המרכזית וכמעט על כל איבר אחר בגוף.

§ הרפס גניטלי נגרם בעיקר כתוצאה מהדבקה ב- HSV2, אך גם ע"י הדבקה ב- HSV1. באופן אופייני הוא גורם לאירועים חוזרים של כיבים או פצעים באזור פי הטבעת ואברי המין. אצל חלק מן האנשים, הסימנים והסימפטומים הם כה חלשים עד שהזיהום אינו מורגש. הנגעים הראשוניים בד"כ מופיעים בתוך שבועיים מאז ההדבקה ומחלימים כתוך 2-4 שבועות. ביטויים נוספים בזמן האירוע הראשון יכולים לכלול: חום, כאב ראש, בלוטות לימפה נפוחות והתפתחות שנייה של כיבים ונגעים. ההתקפים בפעמים הבאות, נוטים להיות פחות חמורים ויותר קצרים במשכם. כמו כן, תדירות ההתקפים יורדת עם השנים.

§ טריכומונס מתבטאת בד"כ בהפרשה נרתיקית צהובה או לבנה עם ריח רע, ביחד עם צריבה במתן שתן ורגישות בפות. יתכנו שטפי דם תת עוריים קטנים בקירות הנרתיק ועל האנדו צוואר. סימפטומים שכיחים נוספים הם כאב אגן ואי נוחות ביחסי מין. בגברים הסימפטומים הם חלשים יותר או חסרים. אם יש סימפטומים הם יכולים להיות: צריבה קלה בשתן עם או בלי הפרשה מפי השופכה.

להלן רשימה של סימנים / סימפטומים והמחלות הגורמות להם:

הפרשה נרתיקית/גירוי

כלמידה, זיבה, טריכומונס

הפרשה מפי השופכה/גירוי

כלמידה, זיבה, טריכומונס

כאב ודימום אחרי יחסי מין או בין וסתות

כלמידיה, זיבה

צריבה/כאב בזמן השתנה

כלמידיה, טריכומונס

כאב בטן תחתונה

כלמידיה, זיבה

אשכים רגישים או נפוחים

כלמידיה, זיבה

גידולים דמויי יבלות באזור אברי המין או פי הטבעת

עגבת, קונדילומה

שלפוחיות, פצעים, כיבים, גירוי "דגדוג" באזור האנו-ג'ניטלי

הרפס גניטלי

מניעה:

האסטרטגיה החשובה ביותר למניעת הדבקות במחלות המועברות במגע מיני, היא הפחתה בחשיפה ליחסי מין לא בטוחים. יש להיות ערניים לגבי הסימנים, הסימפטומים והסכנות של זיהומים אלו. במידה וחושדים או כבר חולים, יש לגשת מיידית לרופא לשם אבחון וטיפול נכונים. יש לזכור שמחלות אלו עשויות להיות ללא כל סימנים או סימפטומים ולכן נשים וגברים שיודעים שנמצאים בסיכון מוגבר (ריבוי בני זוג, אי שימוש בקונדום), ראוי שיגיעו לבדיקות שיגרה גם ללא סימנים וסימפטומים.

יש להיות ערניים גם לזיהומים במחלות אלו, הנגרמים בשל אי חיטוי נאות של המכשור הרפואי כולל הספקולום (מרחב) המתכתי. מכשיר זה כמעט ולא נמצא בשימוש היום ואם בכל זאת משתמשים בו יש לוודא שעבר סטריליזציה.

בדיקות סקר לגילוי מחלות אלו יכולה להביא לגילוי מוקדם וכן למניעת יחסי מין בין בני זוג שאחד מהם נשא של מחלות אלו.

נגיפים:
§ הפטיטיס B (hepatitis B): נגיף זה עובר מאדם לאדם באמצעות דם ורכיביו (כולל מחט מזרק מזוהמת),בזמן יחסי מין ובזמן הלידה. חיסון נגד נגיף זה יעיל ביותר וניתן גם בישראל.

§ נגיף הפפילומה האנושי (HPV): בארה"ב ובאירופה כבר מספקים חיסון נגד זנים 6, 11, 16 ו- 18 (GARDASIL). בארץ החיסון בתהליכי רישום במשרד הבריאות אך ניתן כבר לקבלו באמצעות טופס 29 ג'. יחדיו כל הזנים האלו "אחראים" ל- 70% ממקרי סרטן צוואר הרחם ול- 90% ממקרי היבלות, בצינור השתן, באברי המין, בפי הטבעת ובסביבתם. גארדסיל כרגע קיבל רישיון למתן רק לנשים בגילאי 9-26 ולנערים בגילאים 10-15.

§ הרפס: נושא חיסון להרפס HSV1, HSV2 נמצא במחקר ובהערכה.

אוכלוסיות מיוחדות:

1. נשים הרות: עגבת, זיבה כלמידיה טריכומונס והרפס עלולות לפגוע קשה בהריון כמפורט:
לידה מוקדמת.
משקל לידה נמוך.
זיהומים בילוד.
אם חיידקי הכלמידיה והזיבה מגיעים לעיני הילוד הם עלולים לגרום לעיוורונו.
ראוי להזכיר זיהום אנדוגני (שלא מועבר ביחסי מין ושנמצא דרך קבע בנרתיק האישה), בקטריאל וגינוזיס (Bacterial vaginosis) שגם קשור בלידה מוקדמת. לעומת אלו, לפטרת (candidiasis) אין השפעות קשות על ההריון, אולם היא יכולה לגרום לאי נוחות קשה ומצריכה טיפול. זיהום מע' השתן העליונה (כליות) שלעיתים מגיע לסיכון חיים, יכול להיות סיבוך של הפלה טבעית או מלאכותית, ולגרום לפגיעה מוקדמת של קרומי השפיר וירידת מים מוקדמת, או אפילו לידה.

לאורך זמן זיהומים אלו יכולים לגרום לעקרות. לפיכך כל הנשים בהריון ובני זוגם צריכים להישאל לגבי מחלות המועברות במגע מיני, להיבדק לגביהן בדיקות סקר ולקבל טיפול בהתאם ולפי הצורך. להדגיש חשיבות בדיקת טריכומונס ובקטריאל וגינוזיס במקרה לידה מוקדמת או ירידת מים מוקדמת בהריון קודם.

2. צעירים וצעירות: השכיחות הגבוהה ביותר של נשאי מחלות המועברות במגע מיני היא בקרב צעירים בטווח הגילאים 15-24 כאשר נערות ונשים נפגעות קשה יותר מגברים.
גורמי הסיכון לאוכלוסיות אלו הם:
§ תדירות יחסי המין (גבוהה)

§ סוג יחסי המין (כולל אנאלי)

§ מספר בני הזוג (גבוה)

§ אופי בני הזוג (הקפדה פחותה)

§ שימוש בקונדום (נמוך)

§ שכיחות אלימות (גבוהה מהרגיל)

לאור אלו בכל מפגש עם בני נוער יש ללמדם נושאים אלו ובעיקר את דרכי המניעה. יש להדגיש חשיבות השימוש בקונדום ובעיקר השימוש הנכון. חשוב לדעת שיש למצוא את הדרכים הנכונות לשיחה עם בני הנוער ולהכיר את המחסומים שלם להבין ולהפנים מידע זה ודרכי ההתנהגות הנכונים.

3. ילדים: גם אוכלוסייה זו עלולה להיפגע ממחלות המועברות במגע מיני בעיקר בשל אלימות המופנית כלפיהם הן מבני המשפחה הבוגרים והן מאחרים. הופעה בילדים של זיבה, עגבת, כלמידה, וקונדילומה מעלה את החשד של ניצול מיני של ילדים.
4. גברים המקימים יחסי מין עם גברים (MSM = Men who have sex with men): גברים אלו חשופים מעט יותר למחלות אלו ולכן עליהם לנקוט במשנה זהירות.
5. נשים המקימות יחסי מין עם נשים (WSW = Women who have Sex with Women): יש פחות מידע באשר לשכיחות מחלות המעוברת במגע מיני, בקרב נשים המקימות יחסי מין עם נשים. בשל המגע ההדוק בין עור לעור יש לבדוק נוכחות קונדילומה וכן לשלול סרטן צוואר רחם.
6. עובדי מין (Sex Workers): נשים או גברים או טרנסג'נדרים עלולים להיחשף למחלות המועברות במגע מינים בעת עבודתם. לכן עליהם להיבדק באופן שגרתי ולשלול מחלות אלו.
7. אנשים שחיים עם :HIV אצל אנשים שחיים עם HIV, בשל מערכת החיסון שבלאו הכי ירודה, מחלות נגיפיות המועברות במגע מיני עלולות להיות שכיחות יותר וחמורות יותר ולכן אצלם המניעה והטיפול הם בחשיבות עליונה. אנשים נמצאים בסבירות גבוהה יותר להעביר את נגיפי ה- HIV לבני הזוג שלהם כאשר הם נדבקים במחלות הנגיפיות המועברות במגע מיני.

גישה לטיפול:

גישת הסינדרום: בגישה זו הבירור והטיפול יהיו בהתאם לתלונות האנשים, כאשר הבירור המדויק של המחלות יתחוור בהמשך (או לא). הסינדרומים השכיחים הקשורים במחלות המועברות במגע מיני הם:

§ הפרשה מהשופכה

§ כיבים באברי המין, פי הטבעת וסביבתם.

§ פצעים, בליטות.

§ הפרשה נרתיקית.

§ גרד אברי המין ו/או פי הטבעת.

§ כאבי בטן תחתונה.

היתרון בגישה זו הוא שהיא מאפשרת תחילת טיפול מידי. החיסרון הוא שהטיפול לא תמיד מדויק כנגד הגורם המזהם. בטיפול יש לשאוף להגיע לאבחנה המדויקת וזה בגישת הטיפול הקלינית המבוססת גם על מבחני מעבדה.

כיום מוצעים מבחנים מדויקים למחלות המועברות במגע מיני (לינק )

חשוב לתת מידע בע"פ ובכתב לגבי מחלות אלו כדי לקדם את בריאות האנשים ובני זוגם בעבר בהווה ובעתיד. מומלץ להימנע מיחסי מין עד החלמה ועד סילוק הנגיפים/חיידקים טפילים מהגוף.

הודעה לבני/בנות זוג:

יש לעודד את האנשים החולים/נשאים לדבר עם בני/בנות זוגם בהווה ובעבר על מנת שאלו יבדקו גם הם ויטופלו בהתאם. חשיבות רבה לצעד זה למניעת זיהום חוזר ונשנה שמכונה "זיהום הפינג פונג".

שיטות למניעת הדבקות במחלות המועברות במגע מיני:

כאשר מקיימים יחסי מין, אמצעי מניעה אינם רק כנגד הריון אלא גם כנגד "תופעות לוואי" נוספות של יחסים אלו – מחלות המועברות במגע מיני. (STI’s)

1. קונדומים: שימוש נכון בקונדום לטקס מועיל במידה רבה, אך לא מוחלטת, למניעת הדבקות במחלות אלו, כולל HIV. מומלץ להשתמש בקונדום גם אם משתמשים באמצעי מניעה אחר כמו גלולות או התקן תוך רחמי כאשר ישנה סכנה להדבקות במחלות המועברות במגע מיני. יש להקפיד על אחסון נכון (לא בחום) על סיכוך (אם צריך), ולא בווזלין ולא בתרופות כנגד פטרת הגורמות לחורים בקונדום. יש לשים לב לתאריך תום תפוגה של הקונדום. הקונדום לאישה הוא חלופה מצוינת לנשים שרוצות שליטה בנושא או כשאין קונדום. הקונדום לאישה יעיל יותר כנגד מחלות אלו ומגרעותיו הם במחירו הגבוה. בארץ לא ניתן להשיגו אלא רק במשלוח מחו"ל.

2. שיטות אחרות: חשוב לידע שאמצעי מניעת הריון אחרים כגון אמצעים הורמונאליים, התקן תוך רחמי וקשירת חצוצרות, אינם מונעים הדבקות במחלות המועברות במגע מיני.

קוטלי זרע: חשיפה בתדירות גבוהה לנונוקסינול 9 – החומר הפעיל בקוטלי הזרע, ויתכן גם שחומרים אחרים, גורמת לעליה בסיכון להידבק ב- HIV. לכן יש לקחת זאת בשיקולים לפני השימוש בקוטלי זרע. יש לשים לב שנונוקסינול 9 גם נמצא בחומר הסיכה של קונדומים מסוימים ובחומרי סיכה מסויימים בפני עצמם.
עדין לא ידוע אם הדיאפרגמה מגנה במשהו כנגד מחלות המועברות במגע מיני.
אמצעי מניעה הורמונאליים:אמצעי מניעה הורמונאליים גורמים להגדלת השכיחות של דלקת צואר רחם ככלל ולכלמידיה בפרט בכ-20%. ההורמונים (גלולות, מדבקות, טבעת נרתיקית), גם גורמים לעליה בשכיחות סרטן צואר הרחם בכ- 10%.
התקן תוך רחמי: הסיכוי של אישה בריאה שעברה בהצלחה את בדיקות הסקר למחלות מין ופאפ, לדלקת אגנית, עם התקן תוך רחמי שהוחדר בטכניקה נכונה הוא 1:100. אם בכל זאת תופיע הדלקת היא תופיע כ- 4 שבועות לאחר החדרת ההתקן התוך רחמי. יש להדגיש שחיוני להימנע מהחדרת התקן תוך רחמי כאשר ישנה דלקת בצואר הרחם. דווח שהתקן תוך רחמי המכיל נחושת מפחית תחלואה בנגיפי HPV.
אמצעי מניעה של חרום: גלולות של היום למחרת או התקן תוך רחמי אינם מגנים בפני מחלות המועברות במגע מיני. דווקא נשים שנחשפו ליחסי מין לא מתוכננים, חשופות יותר למחלות אלו וראוי שיבדקו, יעברו בדיקות מעבדה לאיתור גורמים המביאים למחלות המועברות במגע מיני ויטופלו בהתאם.