נוירורדיולוגיה פולשנית- סקירה ועדכונים
ד"ר שמעון מימון, מנהל השירות לנוירו רדיולוגיה פולשנית, המרכז הרפואי תל אביב
בכתבה זו אציג חלק מאופציות הטיפול הקיימות היום בתחום הנוירו רדיולוגיה- תחום צעיר ברפואה ההולך ומתפתח במקביל להתפתחות טכנולוגית מואצת וצבירת ניסיון טיפולי עשיר.
התפתחות זו מציעה כיום קשת רחבה ומגוונת של טיפולים זעיר פולשניים באזור המוח, הפנים ועמוד השדרה, העשויים להוות חלופה להתערבות כירורגית מורכבת, החל מטיפול בשבץ מוח, דרך מפרצות מוחיות וכלה בגידולים סרטניים.
נוירורדיולוגיה פולשנית הינה כאמור תחום פעילות חדש יחסית, אשר החל דרכו באמצע שנות השישים באירופה (בעיקר בצרפת) ופרץ דרך ב- 15 השנים האחרונות.
עיקר הפעילות בתחום מתרכז סביב אבחנה וטיפול בהפרעות בכלי הדם המוחיים, אזור הפנים וחוט השדרה, לרבות פתיחת וסגירת עורקים וכן התמודדות עם הפרעות במערכת הניקוז הורידי.
בעשור האחרון, בגין התפתחות טכנולוגית מואצת בתחום הציוד הטיפולי ומכשירי ההדמיה, נפתחו ערוצים חדשים, שהובילו למהפכה בנוירו רדיולוגיה הפולשנית וביססו את מעמדה ככלי בולט בהתמודדות עם הפרעות ומחלות בכלי הדם של מערכת העצבים המרכזית.
כיום, כל הטכניקות המיושמות בחו"ל, מיושמות גם בישראל.
מהו תחום זה ולאן מועדות פניו:
הטיפול נעשה בעיקרו באמצעות צינתור תוך עורקי דרך המפשעה. קטטר בעובי 2 מ"מ מוחדר עד לצוואר, באמצעותו מוכנס קטטר זעיר של כמחצית המ"מ אל המוח ודרכו מתבצע הטיפול.
במקרים מסוימים הטיפול מתבצע בדיקור ישיר, בעיקר במקרים בהם יש נגעים בפנים או בחוט השדרה. הניווט בכלי הדם הינו ידני ומתבצע בסיוע מוליכים מתכתיים זעירים בעובי כרבע מ"מ, כאשר כלי הדם למעשה משמשים כאוטוסטראדה, דרכה ניתן להגיע כמעט לכל נקודה במוח, בחוט השדרה, הפנים והצוואר.
מתי ניתן להיעזר ברפואה נוירו רדיולוגית?
הטיפול בנוירורדיולוגיה רלוונטי במקרים של מפרצות מוחיות (הרחבה בכלי הדם במוח היוצרת דימום ועלולה לגרום לתחלואה ואף לתמותה), תחום טיפול בו חלה מהפכה של ממש.
אם עד לפני כעשור 95% מהמקרים הופנו לניתוח פתוח, הרי שעתה הטיפול המועדף הוא דרך כלי הדם. כיום, למעלה מ-80% מהמפרצות מטופלות בגישה אנדווסקולרית, ללא כל צורך בפתיחת הגולגולת. הטיפול האנדווסקולרי נועד למנוע כניסה של דם למפרצת על ידי מילוי חלל המפרצת בסלילי פלטיניום .
אם לשפוט לפי הניסיון המצטבר, נראה שתוצאות הצנתור טובות לפחות כמו תוצאות הניתוח, הן מבחינת משך הטיפול וההחלמה, והן מבחינת תפקוד המטופל בתום הטיפול.
נהוג לסווג את המפרצות לפי סוג, מיקום, גודל וצורה, כשמפרצות עד 10 מ"מ מוגדרות כקטנות ובהן ניתן לטפל בסלילים, לעומת אלה מעל 25 מ"מ המוגדרות כענקיות, בהן הטיפול מצריך שילוב של אמצעים נוספים, כולל שימוש בתומכים (STENT),בלון, דבקים ואף הקרבת העורק המזין.
הביטוי שבגינו מתגלה מפרצת הינו לרוב דימום תוך גולגולתי(85%). ביטויים נוספים הינם פרכוסים, תסחיפים ,לחץ על עצבים, כולל על עצב הראיה, כאבי ראש ועיניים. בשנים האחרונות חלק מהמפרצות מתגלות באקראי בבדיקות הדמיה שונות. במקרה של דימום חובה לסגור את המפרצת מיד, על מנת למנוע דימום חוזר המהווה סכנת חיים עבור החולה.
הטיפול במפרצת נעשה בחדר צינתורים תוך שימוש באמצעי הדמיה של כלי הדם, לרב בהרדמה כללית ותוך ניטור מלא. חומר הניגוד המוזרק לגוף מאפשר להדגים את כלי הדם המוחיים ,לזהות את המפרצת, את מיקומה, את גודל הפתח המחבר אותה לעורק המזין ועוד. לאחר מכן מעלים קטטר זעיר עד לחלל המפרצת, דרכו מוחדרים סלילי פלטינה בגדלים ואורכים שונים. בתום המילוי וסגירת המפרצת, מוציאים מתוכה את הקטטר ומעירים את החולה. אחוזי התחלואה בעת סגירת מפרצת שדיממה הם כ- 4% ואחוזי התמותה כ- 1%. במקרים של מפרצות לא מדממות, שיעורי התחלואה ותמותה נמוכים יותר.
לאחר הטיפול, החולים ימצאו במעקב למשך מספר שנים כדי לוודא שהמפרצת אינה נפתחת בשנית.
גם במקרים של מלפורמציות עורקיות ורידיות (A.V.M) השיטה הנוירורדיולוגית עשויה להוות תחליף לניתוח. מלפורמציה זו מתבטאת בחיבור חולני בין עורקים לורידים מוחיים הגורם להפרעות בתפקוד המוח ועשוי, ב- 2% מהמקרים, ליצור דימום ואף נזק מוחי, תלוי במיקום , בגודל ובנוכחות הורידית באזור הממצא. הפרעה זו, שבעיקרה הינה פגם התפתחותי מולד אולם לא תורשתי, מתגלה במרבית המקרים בגין דימום תוך גולגולתי או פרכוסים, לעיתים עקב כאבי ראש כרונים, ובחלק מהמקרים הנושא מתגלה באקראי.
החיבורים החולניים בין כלי דם עורקים לורידים בתוך רקמת המוח גורמים להפעלת לחץ על הצד הורידי עד התבקעותו, וכן גורמים לנזק לרקמת המוח הסמוכה. הדימום הינו לרוב לרקמת המוח או לנוזל בחלל התת עכבישי העוטף את המוח.
דמם כזה עלול לגרום למספר תופעות, החל מכאבי ראש עזים, דרך נזק לרקמות הסמוכות ועד מוות, עקב לחץ גולגולתי מוגבר.
ההמלצה היא לטפל בכל מלפורמציה ולסגור אותה , גם אם אינה מדממת, משום שהיא מהווה מרכיב לא חיוני שאף עלול לסכן את החולה בשלב יותר מאוחר, והדבר ניתן לביצוע על ידי אמבולזיציה , הקרנה או ניתוח, תלוי באופי הממצא. ההחלטה כיצד לטפל במלפורמציה הינה ייחודית לכל מקרה ותלויה בגיל החולה, מצבו הבריאותי הכללי, ההתבטאות הקלינית של ה-A.V.M ,גודלו, מיקומו במוח, מבנהו האנטומי ועוד.
בכ- 50% מהמקרים ניתן לטפל בנגעים באמבוליזציה בלבד, בעיקר בשנים האחרונות בסיוע דבק מסוג ONYX. האמבולזציה מתבצעת בתהליך צנתורי תחת שיקוף רנטגן, במהלכו מועלה צנתר זעיר של כ-0.3 מ"מ אל עורקי המוח עד למרכז ה-A.V.M .
דרך הצנתר הזעיר מוזרק חומר צבע המאפשר לזהות ולהבין את תבנית הנגע ולאחר מכן מוזרק חומר נוזלי-דבק- אשר בעת המגע עם הדם הופך למוצק, וכך למעשה מתאפשרת סגירת התבנית של כלי הדם והחיבורים החולניים בין עורקים לורידים. לרוב יש צורך בשניים עד שלושה טיפולים לסגירת מלפורמציה ממוצעת, ובמידה ולא ניתן אזי מקטינים אותו למינימום האפשרי כדי שניתן יהיה להמשיך הטיפול על ידי הקרנה או ניתוח משלים.
ההקרנה יעילה במקרים של תהליכים בנפח פחות מ- 3 מ"ל, אך החיסרון בשיטת ההקרנה הינו שאפקט הסגירה בא לידי ביטוי לאחר כשנתיים מהקרנה, ולא בכל המקרים.
הניתוח יעיל בתהליכים שטחיים על פני המוח ובאזורים שאינם בעלי תפקוד מרכזי, כאשר לא קיימת סכנה לפגיעה במבנים חיוניים. במהלך הניתוח פותחים את הגולגולת,חושפים המוח, מנתקים העורקים והורידים סביב המלפורמציה וכורתים אותה. יעילותו באפקט המידי,חסרונו בפולשניות על סיבוכיו השונים וביניהם זיהום, נזק לרקמות סמוכות, דמם, בצקת ועוד.
גם במקרים של נצורים (FISTULA-חיבור ישיר בין עורק לוריד) באזורי הגולגולת וחוט השדרה, הנוטים לגרום לדימום או לבצקת ברקמת המוח והחוט ובכך להביא להידרדרות, ניתן לחפש פתרון נוירו רדיולוגי ולא חייבים לנתח.
ההתבטאות של הניצורים רבה ומגוונת וזאת בהתאם למיקומו בגולגולת ולאופיו וכוללים:
דימום תוך גולגולתי, רעש באוזניים דמוי רעש של מפל,אודם ונפיחות בעיניים,בלט עין, דמעת, ראיה כפולה,ירידה בזיכרון ותפקוד, חולשת גפים, בעיות יציבות והליכה ועוד.
כאשר הניצור הינו בקרבת האוזן, המערבולת בזרימה הנוצרת בו מועברת על ידי העצם לאוזן ולכן יתלונן החולה על רעש מתמשך ובבדיקה ניתן יהיה לשמוע אוושה על הגולגולת.
ניצור באזור ארובת העין יתבטא בעיניים אדומות ודומעות, בלט של העין, ירידה בחדות ראיה וכ"ו. במידה והפיסטולה מפריעה בניקוז הורידי של המוח, תיווצר בצקת מוחית שתוביל להידרדרות בתפקוד עם הפרעות זיכרון.
כאשר הניצור מצוי בתעלת השדרה, החולה יסבול מחולשת גפים תחתונות מתקדמת עד שיתוק, בליווי הפרעות במתן שתן והפרשות.
המשך הטיפול נקבע לאחר ביצוע הצינתור ובעקבותיו ייקבע באם הטיפול יעשה דרך הצד העורקי או הורידי, אך הבנת המבנה האנטומי של הניצור הינו המפתח לקביעת אמצעי הטיפול ולהצלחה. הסיכון בטיפול נע בין 1% עד 4% בהתאם לסוג, מיקום ומורכבות הניצור.
טיפול בהיצרויות של כלי דם בצוואר ובמוח- עד לפני שנים מספר, הטיפול בהיצרות משמעותית של עורקי הצוואר הראשיים או העורקים התוך גולגולתיים, התבססה על טיפול תרופתי או ניתוח. (חשוב לציין בהקשר זה שכ- 20% מהאירועים המוחיים נובעים מהפרעה בכלי הדם התוך גולגולתיים). הנוירו רדיולוגיה למעשה מציעה מענה טיפולי חדש ויעיל בדמות תומך מתכתי (סטנט) שמוכנס לאזור ההיצרות ומרחיב אותו. הודות להתפתחות הטכנולוגית המואצת, פותחו תומכים יעילים המתאימים לאזור הראש והצוואר, וכן מערכות הגנה וסינון למניעת מעוף חלקיקים לכיוון המוח בעת פתיחת העורק המוצר והכנסת התומך.
טכניקת טיפול זו צוברת תאוצה בארץ ובעולם כאשר מספר גדול והולך של חולים כבר עברו את הפרוצדורה לתיקון היצרות בעורקי הקרוטיס על ידי הכנסת תומך.
משך ההחלמה בטיפול עם תומך קצר יותר מאשר החלמה אחרי ניתוח ונראה שהתוצאות לטווח הקצר והבינוני טובות מהמהלך הטבעי של המחלה.
לפני ואחרי הכנסת התומך, יטופל החולה בתרופות נגד קרישה כגון אספירין ופלביקס לתקופה ממושכת, ויימצא במעקב קליני והדמיתי על ידי דופלר וטומוגרפיה מחשבית.
טיפול בשבץ מוחי- לאור הזדקנות האוכלוסייה בעולם המערבי ובכללה ישראל והיות האירוע המוחי(שבץ) אחד מגורמי התמותה העיקריים וגורם חשוב לנכות תפקודית, משמעות טיפולים אלה הינה הפחתת מספר החולים עם נזק תפקודי עצבי.
חלון הזמן שבמהלכו אפשר לתת לחולה תרופה ממיסת קריש TPA הינו שלוש שעות לאחר מכן. קיימת אופציית לפתוח את העורק החסום על ידי צינתור. הפתיחה, שמתבצעת על ידי צנתר המועלה מהמפשעה אל הגולגולת לתוך העורק והחדרת חומרים מפרקי קרישים, הוכחה כמובילה לשיפור במצב הנוירולוגי וביכולת התפקודית העתידית של החולה. כל הטיפולים האלה יבוצעו בתנאי שאין מדובר באירוע על רקע דימום (יבוצע תמיד CT מוח לפני תחילת טיפול).
במי שמטופל בנוגדי קרישה ויש לו סימנים לאירוע מוחי, יש לשלול דימום ולבצע CT מידי, בכדי לעצור דמם זה על ידי טיפול תרופתי או אם לא ניתן לנתח.
טיפול בגידולים- חסימה של כלי דם על מנת לבלום גידולים עשירים בכלי דם באמצעות צנתור של העורקים המזינים את הגידול. הצינתור מתבצע בעזרת קטטרים זעירים,בהרדמה כללית,במהלכו מוזרקים חלקיקים או דבק הגורמים ליצירת קרישים בכלי הדם של הגידול. כל זה נעשה בשיקוף רנטגן ותוך מעקב קפדני על מנת לוודא שחלקיקים אלו לא יגיעו למקום לא רצוי, במטרה ליצור בסוף הפעולה גידול אוסקולרי, ז"א נטול זרימת דם. בחלק מהמקרים ניתן לבצע הטיפול בדיקור ישיר לנגע ולהזריק הדבק ישירות לכלי הדם של הגידול. שיעור הסיבוכים בעקבות תהליך זה הינם נמוכים, והוא ניתן לביצוע בגידולים רבים כגון מנינגיומות ,גלומוס וואגלה, המנגיופריציטומות ועוד.
מעבר לכל אלו, נוירו רדיולוג יכול לטפל בהיצרויות של כלי הדם הצווארים והתוך גולגולתיים, פתיחת עורקים חסומים בשלב החריף של אירוע מוחי ,סגירת גידולים כטיפול מכין לפני ניתוח בגידולים עשירים בכלי דם, ביצוע מבחנים מוחיים לבדיקת מיקום אזורים תפקודיים, וכן הזרקות ישירות של אלכוהול לנגעים בעמוד השדרה, בפנים ובאברים אחרים .
