שיחזור כירורגי על ידי צוות ייעודי של עצב פריפרי שניזוק

פתופיסיולוגיה

הפתופיסיולוגיה של ניוון ורגנרציה של עצב פריפרי שניזוק תוארה על ידי Seddon בשנת 1942. העצב בנוי מקבוצות סיבים (אקסונים) שעטופות ברקמת חבור עדינה (פרינאוריום) ולכל הקבוצות מעטפת (אפינאוריום) של תאי גליה שמכונים תאי שוואן יוצרי מיילין.

כשעצב ניזוק הסיבים מתנונים ממקום הפגיעה והלאה בכוון דיסטאלי (ניוון ואלריאני) ותפקוד העצב נגרע באותם סיבים שנפגעו. כתגובה לניוון נוטה העצב לרפא את עצמו על ידי התחדשות עצמונית (רגנרציה) של הסיבים בתוך מעטפותיהם בקצב של כמ"מ ליום ממקום הנזק גם כן בכוון דיסטאלי.

התהליך של התחדשות הסיבים גורם לכאב עצבי- נוירופטי שאופיני לתהליך של ריפוי.
כאשר נקרע או נחתך העצב חלקית או כולו (נאורוטמזיס) סכויו לריפוי מלא תלויים במספר גורמים שהחשובים ביניהם הם שיחזור אנטומי של קטעי העצב בהתאם לסדור הפנימי הטופוגרפי של קבוצות סיבי העצב ותפירת המעטפת החיצונית ללא מתח של קצות הקטעים המשווחזרים.

תלונות הנפגע הן של רדימות תחושתית אזורית וחולשת שרירים שמעוצבבים על ידי העצב שניזוק. האבחנה הקלינית ניתנת לאימות מעבדתי כעבור כשלושה שבועות בעזרת שימוש בא.מ.ג של הפעילות החשמלית של השרירים הפגועים ובדיקת זמן ההולכה המוטורי והסנסורי של העצב שנפגע.

הפרוגנוזה של התאוששות העצב תלויה בחומרת הנזק ובמיקום הנזק מבחינת המרחק מאזור התחושה ומהשרירים המעוצבבים. ככל שהמרחק גדול יותר הפרוגנוזה פחות טובה. היא שונה גם לגבי מהות הסיבים – מוטורים או סנסורים.

קבוצות הסיבים שהשתקמו בתהליך ביולוגי זה, מאפשרות לשרירים המשותקים לחזור לפעולה ולתפקוד, כל זמן שהאזור האנטומי של מפגש שבין קצה העצב המשתקם והשריר שנקרא Neuromuscular junction טרם התנוון. ככל שעובר זמן רב יותר מאירוע הנזק, הסיכון לניוון של אזור זה של 'מפגש עצב–שריר' גדל.

אם אין עדות לרגנרציה ספונטנית לאחר שבועות או חודשים מעטים מאז אירוע הנזק, חשוב לאתר את מיקום הנזק בעזרת אמצעי הדמיה ובדיקות חשמליות, ולתכנן אפשרות של ניתוח של אירוע הפגיעה על מנת לזהות את העצב לאורך מהלכו, ולאבחן את טיב הנזק ולטפל בהתאם.

שיחזור כירורגי

שחזור עצב פריפרי שניזוק כתוצאה מטראומה היא פעולה כירורגית מוצלחת בתנאי שתבוצע על ידי כירורג מיומן בנושא זה, שעומד לרשותו מכשור מתאים מבחינה כירורגית, אופטית ואלקטרונית, ושזמינותו מאפשרת טפול תוך זמן סביר.

הטכניקה המודרנית של שיחזור עצב ותפירתו מחייבת התמחות ונסיון, ומחייבת שליטה בשלושה נושאים ספציפים:

1. הבנה של הפתופיסיולוגיה של תהליכי הנוון והרגנרציה של עצב.
2. הכרה מדויקת של האנטומיה הטופוגרפית של המבנה הפנימי של קבוצות הסיבים של העצב הפגוע.
3. טכניקה מיקרוכירורגית עם מכשור אופטי להגדלה או מיקרוסקופ כירורגי, ואפשרות של פקוח אלקטרוני תוך כדי ניתוח.

הספרות הרפואית מדגישה את החשיבות של תפירה ראשונית של עצב שנחתך או נקרע, כלומר את קירוב הקצוות ללא מתח ותפירת עטיפות הפרינאוריום על פי הטופוגרפיה האנטומית, על מנת להשיג תוצאה אופטימלית. כמו כן מדגישה הספרות את הדחיפות בביצוע השחזור. כשהפציעה איננה חדה או כשהיא מרוטשת, עדיפה תפירה משנית כלומר תפירה מאוחרת יותר של קצה אל קצה. הצוות המנתח אמור לתכנן זאת בעת הניתוח הראשוני של טפול ברקמה האחרת שניזוקה על ידי זיהוי הקצוות וקבוען למניעת רטרקציה.

שתלי עצב מהמנותח עצמו (אוטוגרפט) הם בחירה בעדיפות שניה מבחינת איכות התוצאה. אלו משמשים אם תפירה ראשונית או משנית לא ניתנת לביצוע בגלל חסר של חלק מהעצב, שאז לא ניתן לקרב את הקצוות ללא מתח.

חיסרון נוסף בשימוש בשתלי עצב הוא בגרימת חסר עצבי באזור שממנו נלקחו. לכן פותחו שיטות שמבוססות על שימוש בשתלי עצב מאדם אחר (אלוגרפט) או טכניקה של שימוש בגלילים ביולוגים או סינטתים שמגשרים בין הקצוות המרוחקים של העצב ומכוונים את גדילת הסיבים.
חשיבות רבה מודגשת לתהליך השיקום הארוך שלאחר שחזור העצב. לא רק לשיקום המוטורי, אלא לטפול בכאב וסבל מקור שנמשכים זמן רב אחרי שפור המוטוריקה ולעתים אינם חולפים כלל.

חשיבות בצוע השחזור בידי צוות ייעודי

נזק לעצב פריפרי הוא בעיה שכיחה בנסיבות אזרחיות וצבאיות ושחזורם הכירורגי בארה"ב ואירופה מגיע שנתית לכ- 100.000 מקרים. במדינות רבות בארה"ב הוקמו מרכזים יעודיים לטפול כירורגי בעצבים פריפרים במוסדות רפואיים כמוMayo clinic, UC San Francisco, NYU medical center, UC San Diego .

בארץ ניתן הטפול בבתי החולים במסגרת מחלקות המיון והטראומה, שבגלל האינטראקציה התכופה והרבה שבין צוות בית החולים לבין הפונים לעזרה ניתן לקרוא להן 'חלון הראווה' של בית החולים.

פצוע שפונה למחלקה כזו מצפה שתינתן לו עזרה במהירות ככל האפשר ובאיכות הראויה. אין לנפגע יכולת ולא נסיון אישי לבקר את שמקבל במוסד הרפואי אלא לאחר מעשה. מכאן חשיבותם של נוהלי השגרה במחלקות אלו שהם הבסיס לתפעול הצוותות ולאיכות הטפול שניתן לפציינטים שבאים או נשלחים אל בין כתליו.

כאשר צוות בית חולים אינו מסוגל לטפל בבעיה רפואית מסוימת אמורים נוהלי השגרה להורות הפנית החולה למרכז רפואי אזורי, שיש בו צוות מיומן וערוך למתן טפול זה. כך מקובל לגבי פציעה נוירוכירורגית או פציעת בית החזה וכך גם לגבי פציעה עצבית שמצריכה שחזור כירורגי.

לכן מחלקת טראומה שאין בה צוות ומיכשור ייעודי לטפול בפציעות של עצבים פריפרים חייבת בנוהל שליחה ללא דיחוי למרכז רפואי מתאים. הימנעות מלהעביר את הנפגע לקבלת טפול אופטימלי בבית חולים שיש בו מחלקה עם צוות ייעודי לנושא זה, תהא הפרה של חובת הזהירות כלפי הנפגע.