אוסטיאופורוזיס למעשה היא מחלה של התפוררות העצם אך בטעות קרויה "מחלת בריחת הסידן".
מהי אוסטיאופורוזיס?
במחלה זאת נצפית ירידה במסת העצם ושינוי במבנה המקרוסקופי שלה, המגדיל את שבירותה.
ירידה מואצת במסת העצם אצל נשים אחרי גיל המעבר נובעת מירידה חדה של ייצור הורמוני המין, אסטרוגן, פרוגסטרון, וגורמת סיבוכים וסבל בשנים מאוחרות יותר.
רבים לא יודעים שגם העצמות, כשאר האברים בגופנו נהרסים ונבנים כל העת, מרגע לידתנו ועד מותנו.
כאשר מדברים על אוסטאופורוזיס, מתכוונים בעצם לחמשה מקומות, המועדים לפורענות [שברים]:
חוליות הגב
צואר עצם הירך [70% מהשברים]
צואר עצם הזרוע
סוף עצם האמה
הצלעות
עצמות אלו קרויות עצמות ספוגיות לעומת עצמות הגפיים למשל הנקראות עצמות קורטיקליות.
בכל עצמות גופנו ובעיקר במקומות אלו, החל מגיל 30 גובר תהליך ההרס על פני תהליך הבניה והתוצאה היא תהליך אוסטאופורוטי, שפרושו יותר חורים בעצם.
מהו התהליך האוסטיאופורוטי בעצם?
בנייה מחדש (remodeling) של העצם היא תהליך של פעילות של תאים, שנועד לחדש ולבנות עצם שניזוקה. תהליך זה מתבטא בפירוק מהיר (resorption) של העצם, תהליך הנמשך כשבועיים ובבנייה מחדש של העצם, שהיא איטית יותר ונמשכת מספר חודשים.
תהליך הבניה מחדש נגרם כנראה הן על-ידי גירוי מכני והן על-ידי גורמים כימוטקטיים, שמשתחררים מהשברים המיקרוסקופיים בעצם. הפרת האיזון בין שני התהליכים הללו גורמת להפסד של עצם. בתהליך זה מוחלפים תאי העצם הנורמליים בתאים מפרקי עצם, אוסטיאקלסטים, שיוצרים בהדרגה חלל.
תהליך זה מתרחש בכל סוגי העצמות – הספוגיות והקורטיקליות.
בשלב הבא האוסטיאוקלסטים מתים, תהליך המכונה apoptosis והחלל שבעצם מתחיל להתמלא ברקמת מלוי הנוצרת על-ידי התאים בוני העצם – האוסטיאובלסטים.
איבוד עצם ויצירת חורים וחללים בה מתרחש באחת משתי דרכים:
כאשר יש פעילות מוגברת של אוסטיאוקלסטים, שיוצרים חלל גדול מדי, והפעילות האוסטיאובלסטית הרגילה אינה מסוגלת למלא אותו ברקמת מלוי.
כאשר החלל הוא נורמלי אבל האוסטיאובלסטים אינם מסוגלים למלא אותו.
בדרך הראשונה, כאשר התהליך האוסטיאוקלסטי מוגבר, נגרמת לא רק ירידה בכמות העצם, אלא גם שינוי במבנה המיקרוסקופי של העצם, שנגרם על-ידי ניקוב ואיבוד ההמשכיות של הקוריות [טרבקולות] בעצם הספוגית.
בדרך השניה – בפעילות מופחתת של האוסטיאובלסטים, נוצרות טרבקולות דקות יותר, שפוגעות בחוזק המכני של העצם.
מענין לדעת שלעתים צפיפות העצם תהיה "תקינה", אך מפאת המבנה הלקוי היא תהיה שבירה.
מנגנון פעולתן של חלק מהתרופות, שמונעות את פירוק העצם, כמו אסטרוגן וביספוספונטים, קשור בדכוי פעילות היתר של האוסטיאוקלסטים, על-ידי עידוד ההרס והמוות [אפופטוזיס] שלהם.
במשך חייהן מאבדות הנשים כ- 50% מהעצם הספוגית ו- 30% מהעצם הקורטיקלית.
גברים מאבדים רק 30% מהעצם הספוגית ו20%- מהעצם הקורטיקלית. היות שאחוז העצם הספוגית הינו גבוה בעמוד השדרה ובקצות העצמות הארוכות, הרי שמקומות אלו, כפי שנכתב בתחילה, הם המקומות העיקריים המועדים לשברים בגלל האוסטיאופורוזיס.
הפיזיולוגיה של העצמות
העצמות נבנות לאורך החיים ועוברות שינויים מטבוליים ניכרים תוך כדי ספיגה ובניה מחדש באופן מתמיד. אצל נשים, כמו אצל גברים, עולה מסת העצם לשיא חוזקה עד גיל 30 ולאחר מכן חלה ירידה איטית המואצת אחרי המנופאוזה-הפסקת הווסת. אצל גברים הירידה היא איטית יותר ואין אצלו גיל או אירוע מסוים המלווה בספיגה מואצת.
אצל נשים מסת העצם יורדת בכ- 1% לשנה מגיל 30 ועד לגיל הפסקת הוסת ובכ- 6% לשנה לאחר מכן.
לאחר אובדן כולל של 30% ממסת העצם, בדרך כלל בסביבות גיל 60-70, נחלשת העצם מאוד ויש עליה נכרת בנטייה לשברים המתהווים בלא חבלה חזקה – שברים של עצמות האמה, הזרוע, חוליות הגב וצוואר הירך.
נשים המאבדות עצם במהירות עלולות להגיע למצב חמור של אוסטיאופורוזיס כבר בגיל 55-60, ונשים המאבדות עצם בקצב בינוני עלולות להגיע למצב דומה בגיל 65-70, כלומר 10 שנים מאוחר יותר.
הגדרות
אוסטיאופורוזיס היא מצב שבו הסיכון לשבירת העצמות במקומות האופייניים הנ"ל הוא פי 4 ביחס לאישה שאצלה מסת העצמות תקינה.
אוסטיאופניה הוא מצב שבו הסיכון לשבירת העצמות הנ"ל הוא פי 2.
מהלך
עליית תוחלת החיים לגיל 80 ויותר הופכת את האוסטיאופורוזיס לבעיה כללית ולסיכון המאיים על כל פרט המאריך ימים. חולים הסובלים משברים בעמוד השדרה וצואר הירך עלולים ללקות בנכות הגורמת לירידה ניכרת בתפקוד בקבוצת הגיל המבוגר.
נמצא שאצלה שליש מנשים בגיל הפסקת הווסת נצפית אוסטיאופורוזס ובמחצית מהן – אוסטיאופניה.
בגיל 70 שכיחות האוסטיאופורוזיס עולה ל 50% והסיכון עולה עוד יותר בגיל 80.
נתונים אלו אינם מאפשרים עוד להתעלם מהמחלה. מבחינת בריאות הציבור, מימדי הבעיה הם כגודל האוכלוסיה המתקדמת בבטחה לגיל השלישי. מכאן שמניעת אוסטיאופורוזיס הכרחית לא רק ברמה האישית, אלא גם ברמה הלאומית.
ראוי לדעת שכ 15% מנשים ששוברות את עצם הירך, תסיימנה את חייהן תוך שנה מאז השבר. 75% מהנותרות בחיים תזדקקנה לסיוע וכ- 25% תאבדנה את עצמאותן ותהיינה תלויות במטפלים צמודים.
גורמים לאוסטיאופורוזיס
גורמי סיכון רבים קשורים בהתפתחות של אוסטיאופורוזיס ושל שברים הקשורים במחלה זו. גורמים מוכחים הם:
גיל מבוגר
מין נקבה
הפסקת ווסת מוקדמת
רזון
גזע לבן
חוסר ניידות
שימוש ממושך בסטרואידים
גורמים אחרים הקשורים בהגדלת הסיכון בנשים לאחר הפסקת הוסת הם:
נטילה מופחתת של סידן
עישון [הסיכון נותר למשך 5 שנים אחרי הפסקת העישון]
שימוש ממושך בתרופות פסיכוטרופיות
צריכה מוגברת של אלכוהול
גורמים שקשורים לפתוח אוסטאופורוזיס בסיכון נמוך יחסית הם:
נטילת ויטמין D והמטבוליטים שלו
רמה מספקת של פלואוריד במי השתייה
פעילות גופנית
הריונות
צריכת תרופות ממשפחת התיאזידים והפרוגסטגנים
גורמים נוספים, הקשורים להתפתחות אוסטאופורוזיס הם:
גיל גבוה של הופעת הווסת הראשונה
רזון
היעדר פעילות גופנית מתאימה
ציון נמוך במבחני אינטליגנציה IQ
חשיפה מועטה לאור השמש
צריכה נמוכה של חלב
מחקרים מצאו שכיחות נמוכה יותר של אוסטיאופורוזיס ושברים בקרב השחורים והמקסיקנים בארה"ב וכן בקרב נשים בישראל ממוצא כורדי, הודי, מרוקאי ותימני.
מהי השפעת הגנטיקה?
לגורמים גנטיים יש תפקיד חשוב ומכריע בקביעת הסיכון לסבול מאוסטיאופורוזיס, בגלל השפעתם הקריטית על בניית מסת העצם. הוכח שמציאות אוסטאופורוזיס בקרב קרובים מדרגה ראשונה ושניה, מגדילה את הסיכון לפתח אוסטאופורוזיס.
אילו מחלות יש לשלול כאשר מאובחנת אוסטיאופורוזיס?
מתוך רשימה ארוכה של מחלות שגורמות לאוסטיאופורוזיס, נביא כאן רק את השכיחות.
אנדוקריניות: היפרתירואידיזם, היפרפרתירואידיזם, מחלת קושינג והיפרפרולקטינמיה.
כליתיות: אי ספיקת כליות.
רוימטולוגיות: רוימטואיד ארתריטיס.
מערכת העיכול: כריתת קיבה, תת ספיגה כמו צליאק, שחמת של הכבד.
ממאירות: מיאלומה ולויקמיה.
אילו בדיקות בסיסיות יש לבצע כדי לשלול סיבה משנית, כמו הרשימה כאן לעיל?
ספירת דם כללית, קריאטינין, פוספטזה בסיסית, סידן וזרחן בדם, תפקודי כבד, TSH, הפרשת סידן וקריאטינין בשתן במשך 24 שעות ופינוי קריאטינין. במקרים מיוחדים, בהתאם לאבחנה המשוערת, אפשר לבדוק גם הפרשת קורטיזול בשתן, PTH ו- D -hydroxyvitamin25.
אבחון
אבחון התופעה הוא הצעד הראשון לטיפול יעיל.
השיטה המקובלת כיום בעולם ובארץ היא Dual X-ray absorptiometry (DXA).
בשיטה רנטגנית זאת, מידת הקרינה היא אפסית וקצרה [כשליש מרמת הקרינה שנחשפים אליה במהלך טיסה טרנסאטלנטית לארה"ב] והבדיקה מדויקת ומסוגלת לבדוק אזורי שלד רבים.
שיטה זאת מהווה עדיין את ה- gold standard לקביעת מידת צפיפות העצם.
מתי יש לשלוח לבדיקת צפיפות העצם (densitometry) ?
בשונה מהגדרות משרד בריאות או קופות החולים אני ממליץ לעשות את בדיקת צפיפות העצם הראשונה בגיל 40 או לפני כן באם קיימת מחלה או מצב המעלים את הסיכון להתפתחות מחלה זאת.
מהם הקריטריונים לאבחנה של אוסטיאופורוזיס בבדיקת צפיפות העצם?
הקריטריונים מבוססים על אלו של ארגון הבריאות הבינלאומי משנת 1994. אוסטיאופורוזיס מוגדרת כצפיפות עצם שווה או פחותה מ- standard deviations 2.5 מממוצע צפיפות העצם של מבוגר צעיר. מסת עצם נמוכה (אוסטיאופניה) מוגדרת כסטיית תקן בין 1-2.5 מתחת לממוצע. במקום לציין כל פעם את סטיית התקן, מקובל לתת לה ניקוד עם האות T ולכן T score שווה או מתחת ל-2.5- מעיד על אוסטיאופורוזיס.
האם קיימות בדיקות אחרות שיכולות להעיד על קיום אוסטיאופורוזיס?
קיימים סמנים ביוכימיים בדם ובשתן, שאמנם אינם טובים לאבחון של אוסטיאופורוזיס אבל יכולים להצביע על איבוד עצם, על יצירת עצם ועל יעילות התגובה לטיפול.
סמנים רגישים לבניית עצם הם Osteocalcin, פוספטזה בסיסית של העצם ו- collagen propeptide of type I.
סמנים לספיגת עצם הם Pyridinoline ו- Collagen-related peptides type I בשתן ובדם. מחקרים אחדים מצאו שסמנים אלו, במשולב עם בדיקת צפיפות העצם, יכולים לשפר את כושר הנבוי הן לגבי הסיכון לשברים והן לגבי השפעת הטיפול.
מה בנוגע לאוסטיאוםורוזיס בגברים?
על אף שמקובל לחשוב שאוסטיאופורוזיס היא מחלה של נשים, הרי שכ- 30% משברי צוואר הירך וכ- 20% השברים בעמוד השדרה קורים אצל גברים. גורמי הסיכון לשברים בגברים הם עישון, צריכת אלכוהול מופרזת, חוסר פעילות גופנית, טיפול בסטרואידים ומחלות שקשורות באוסטיאופורוזיס משנית כמו תיפקוד כלייתי ירוד, חסר ויטמין D, עלייה ברמת הפרתירואיד, רמה נמוכה של טסטוסטרון ורמה נמוכה של סידן בתזונה.
מניעת אוסטיאופורוזיס
מניעה יעילה וזולה מטיפול ולכן יש להקפיד על העקרונות הבאים:
v המנעות מעישון
v הימנעות ממקפאין ומאלכוהול
v הימנעות מתרופות הרגעה ותרופות כנגד צרבת.
v תזונה נכונה והמכילה סידן וויטמין D במינונים נאותים
v שינה בריאה [7-8 שעות ללילה]
v פעילות להפגת מתחים.
v הורמון תחליפי
v פעילות גופנית לבנית עצם
v טיפול נכון במצבים המעודדים אוסטיאופורוזיס [יתר פעילות של בלוטת התריס]
v תוספי מזון כגון פיטואסטרוגנים
v תרופות להקטנת ספיגת העצם
v תרופות להגדלת מסת העצם
מה החשיבות של תוספת סידן וויטמין D למניעת התפתחות אוסטיאופורוזיס או שברים?
בגיל המבוגר קיימת ספיגה מופחתת של סידן מהמעי, כנראה בשל חסר ויטמין D, חסר אסטרוגן – כל אחד מאלו או שניהם.
כתוצאה מכך, נצפית הפרשה מוגברת של הורמון הפרתירואיד וספיגה מוגברת של עצם.
חסר ויטמיןD נגרם בשל אי חשיפה של לפחות חצי שעה ביום לאור השמש.
במחקרים נמצא שתוספת של סידן למזון בשילוב עם ויטמין D, משנה מאזן שלילי זה ומפחיתה את ספיגת העצם.
הירידה בספיגת הסידן במעי קשורה כנראה בחסר של ויטמין D או של אסטרוגן בנשים. חסר של ויטמין D יכול להיווצר כאשר קשישים, כגון אלו שגרים במוסדות סיעוד, אינם נחשפים לאור השמש.
מומלץ על מתן 1200-1500 גרם סידן ליום ו800- יחידות של ויטמין D. מומלץ ליטול טיפול זה בשעות אחר הצהריים ביחד עם ויטמין C הנמצא לרוב בירקות כמו פלפל. הסידן המומלץ הוא סידן ציטרט שספיגתו היא פי 10 מסידן קרבונט.
עודף סידן מביא לכאבי בטן, תפיחות הבטן וגאזים ואבנים בכליות.
מזון שמכיל חומצה אוקסלית שאחד ממרכיביה הוא סידן, מוריד את יכולת ספיגת הסידן בגוף. החומצה האוקסלית נמצאת בעיקר בתרד, קטניות ובטטה. צריכה של מזונות עניים בחומצה אוקסלית כמו למשל ברוקולי, כרוב, לפת וגם ירקות טריים, מעלה את רמת ספיגת הסידן בגוף.
האם פעילות גופנית בתקופת הפריון תורמת למניעת אוסטיאופורוזיס לאחר הפסקת פעילות השחלות?
כן. מכיון שהעצם נבנית עד גיל 30, הרי ככל שתבנה יותר וצפיפותה תגדל כך הסכוי לאוסטאופורוזיס ירד.
יש לשים לב שהפעילות הגופנית תהיה פעילות בונה עצם הכוללת מתיחה, דחיסה ופיתול, הפועלים על העצמות המועדות לאוסטאופורוזיס.
שיפור הכושר הגופני באופן כללי גם תורם לחיזוק השרירים, לשיפור זמן התגובה, שיווי המשקל והקואורדינציה, והתוצאה היא מניעת נפילות ושברים הנגרמים כתוצאה מנפילות אלו.
טיפול
הורמון תחליפי
הורמון תחליפי כבר אינו מקובל לטיפול ולמניעת אוסטאופורוזיס.
מוכרות תופעות הלואי והסכנות שבנטילת טיפול זה [עליה של כ 30% באירעות סרטן שד והתקפי לב ועליה של כ 40% באירעות של ארועים מוחיים ופקקת בורידים העמוקים] ובהעדר סיבה טובה, ואוסטאופורוזיס אינה סיבה כזאת, אין לקחתם, כולל לא למניעת תופעות שונות.
על פי תקנות משרד הבריאות אין לתת הורמון תחליפי למניעת תופעות כלשהן.
כיום ישנם טיפולים יעודיים לבנית עצם:
רלוקסיפן [אביסטה]
הביופוספנט [פוסלן, אלנדרונט, אקטונל]
קלציטונין
פורטיאו
הרלוקסיפן – Raloxifene [EVISTA] שייך לקבוצה המכונה selective estrogen receptor modulator (SERM) עם פעילות אסטרוגנית מחזקת [אגוניסטית] על העצם ועל שומני הדם, ופעילות מעכבת [אנטגוניסטית] לאסטרוגן על השד ועל הרחם. תכשיר זה הוריד שברים בעמוד השדרה כבר אחרי שנתיים בשיעור 50%.
נטילת תכשיר זה גם גרמה להורדת שכיחות סרטן שד בכ- 70%-90 ולהורדת התקפי לב בכ 40-50%.
אין לתת תכשיר זה לנשים שעדיין מקבלות מחזור חודשי, לאלו שחפצות להרות, לאלו שעברו דלקת ורידים עמוקה.
יש לשים לב לשתי תופעות לואי של תכשיר זה:
עליה בשכיחות גלי חום ב 3-5%
עליה בארועי פקקת ורידים עמוקים משיעור 1:100,000 ל 3:100,00.
הביופוספנטים הם מעכבים יעילים של ספיגת העצם. הם נקשרים למינרלים שבעצם, משתחררים באופן-מקומי בזמן ספיגת העצם וכאשר הם נקלטים ע"י האוסטיאוקלסטים הם מפריעים לפעילותם בפירוק העצם.
בין התרופות השייכות למשפחה זאת נמצא:
§ etidronate
§ fosalan
§ alendronate
§ actonel
מחקרים מראים עליה בצפיפות העצמות לאחר טיפול של 3 שנים וכן ירידה בשברים אוסטאופורוטיים בשיעור של 50%.
יש להיות עירניים לגבי תופעות לואי כלהלן:
יצירת כיבים בוושט
כאב בטן
שלשול
גירוי מערכת העיכול
לפיכך יש ליטול את התרופה בבוקר, על קיבה ריקה ולהישאר בישיבה או בעמידה חצי שעה לאחר נטילתה. יש להימנע מחציית הטבליה בשל הגברת הסיכון לכיב בוושט.
הטיפול ניתן באחד מהאופנים הבאים: – פעם ביום, בשבוע, בחודש, בשלשה חודשים, בשנה.
הטיפול מוגבל לתקופה של עד חמש שנים.
הקלציטונין הוא הורמון המקטין את קצב פרוק העצם ואגב כך בונה אותה. הקלציטונין הוא חלבון קצר [פפטיד] שמופרש על ידי בלוטת התריס. הוא מעכב ספיגת עצם באמצעות השפעתו המדכאת על תאים אוסטיאוקלסטים. הקלציטונין הנפוץ ביותר הינו קלציטונין סינתטי של דג הסלמון, שניתן באמצעות תרסיס לאף או בזריקה. טיפול זה יעיל כנראה רק לנשים לאחר מועד הפסקת הווסת ולגמרי לא ברור אם הוא מונע שברים. המינון בתרסיס לאף ע"י ה – Miacalcic הוא 200 יחידות בין לאומיות ביחד עם סידן במינון של 1.5 גרם וכן 400 יחידות של ויטמין D.
תופעות הלוואי של התרסיס לאף הן יובש וגירוי באף.
הפורטיאו [ FORTEO] הינה תרופה המיוצרת בהנדסה גנטית שהוכחה כמדרבנת יצירת עצם חדשה במהירות ומגדילה את צפיפות ואיכות העצם. התרופה מקטינה בצורה משמעותית ביותר את הסיכון לשברים, כולל בחוליות עמוד השידרה.
הטיפול בפורטיאו ניתן בזריקה יומית תת עורית למשך 24- 18 חודשים. לתרופה תופעות לוואי קלות כגון סחרחורת, התכווצויות שרירים ועליה קלה וחולפת ברמת הסידן בדם.
התרופה עדיין אינה נכללת בסל הבריאות ומחירה גבוה ולכן מיועדת לנשים ולגברים שסובלים מדרגה מתקדמת של אוסטיאופורוזיס וכן לאלו אשר מסיבות בריאותיות אינם יכולים לקבל את יתר התרופות. יחד עם זאת, משך הטיפול בתרופה יהיה מוגבל לשנתיים, מכיוון שהמחקרים שנעשו עד כה, לא בחנו את יעילות ובטיחות התרופה לתקופה ממושכת יותר. לאחר תקופת הטיפול בפורטיאו, יוכלו המטופלים לשוב ולקבל טיפול בתרופות האחרות שהוזכרו לעיל.
במצבים של אוסטיאופורוזיס מתקדמת, במידה ולא ניתן טיפול קודם, לא מומלץ להתחיל או לתת במקביל טיפול בביופוספונאטים אלא להתחיל קודם במתן פורטיאו. לא נמצא שלמתן קודם או מקביל של אויסטה ישנה השפעה מעכבת על יעילות הטיפול עם פורטיאו.
עירוי למניעת אוסטאופורוזיס
משרד הבריאות הישראלי אישר באמצע שנת 2008 מתן טיפול נגד אוסטאופורוזיס בערוי דרך הוריד.
מדובר בחומצה זולדרונית [zoledronic acid] , מקבוצת הביופוספנטים, המשווקת בשמות זומטה ואלקסטה [Zometa and Aclasta)] והניתנת בערוי תוך ורידי במינון של 5 מ"ג למשך כ 15 דקות.
במקורה התרופה נמצאת בטיפול בקרב חולי מחלת פג'ט של העצם אך מחקרים בקרב 7000 נשים ברחבי העולם הוכיחו שתרופה זאת הפחיתה סיכון לשברים בחוליות עמוד השדרה בהצלחה של 70% לאחר טיפול של שלוש שנים.
התוצאות המירביות כיום מושגות באמצעות ביופוספנטים ואביסטה, הנלקחים דרך הפה והן עומדות על הצלחה של 50% בלבד, בנוסף לעובדה שנשים רבות אינן מצליחות על נטילה חד יומית או חד שבועית כמתבקש.
העלות השנתית של התרופה היא כ 2000 ₪ והוצאה זו משתלמת ביחס לעלות הנזקים שגורמת האוסטאופורוזיס.
סיכום
אוסטיאופורוזיס הפכה במרוצת הזמן מבעיה מוזנחת למגיפה שסיבותיה ידועות, אבחונה קל, המניעה והטיפול ממש תחת ידינו, אך רוב הנשים לא עושות דבר כדי למונעה.
הגישה לנושא זה חייבת להשתנות קודם כל אצל הנשים עצמן ואח"כ בקרב מערכת הבריאות, אשר מעדיפה להשקיע בריפוי וב"כבוי שריפות" ופחת במניעה.
כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר גניקולוג ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי, אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
