זיהום בנגיפי פפילומה (HPV) באיברי המין הוא נושא ידוע ומוכר לרבים מזה זמן. עם זאת, פחות ידוע על זיהום בנגיפי פפילומה בפי הטבעת בגברים ובנשים, ועל דרכי הטיפול המומלצות בהם
נגיף הפפילומה עשוי לגרום לגידולים שפירים באיברי המין, בפי הטבעת ובתעלה האנלית, הנקראים קונדילומה. הנגיפים עלולים גם להוביל למצבים טרום סרטניים וסרטניים.
הימצאות נגיפי פפילומה בפי הטבעת יכולה להופיע גם בקרב גברים שמקיימים יחסי מין עם נשים, וגם בקרב גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים.
במחקר שנעשה בקרב גברים הטרוסקסואליים נמצא כי 13% מהם לקו בזיהום מסוגHPV בתוך התעלה האנלית, ואילו 12% מהם לקו בזיהום סביב פי הטבעת- סך הכל שכיחות 25% באיזור זה. שכיחות הופעת HPV בתעלה האנלית בקרב גברים שמקיימים יחסים עם גברים הינה פי שניים מאשר הסבירות בקרב גברים הטרוסקסואליים.
נמצא שביחד עם השימוש ב PrEp כנגד HIV בקרב גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים, ישנה עליה בהדבקות בנגיפי פפילומה ובחיידקי מחלות מין – כלמידיה, עגבת וזיבה. לפיכך ישנה חשיבות באוכלוסיה זאת להתנהגות מינית אחראית, לבדיקת מחלות המין הנ"ל – HPV, לביצוע של אנוסקופיה באופן קבוע, ללקיחת PCR ל- HPV מפי הטבעת ומהפה ולקבלת חיסון נגד HPV.
אצל נשים קיים מאגר גדול של נגיפי פפילומה, ולכן הן בעלות סיכון גבוה יותר ללקות בזיהום.
מחלת HPV וסרטן פי הטבעת
ב- 1980 נמצא הקשר בין זיהום בנגיפי פפילומה לסרטן צוואר הרחם. רק לאחרונה התגלה הקשר בין זיהום בנגיפי פפילומה לבין התפתחות סרטן פי הטבעת.
מחלת הקונדילומה היא שפירה במרבית המקרים, והיא מתפתחת לגידול סרטני רק במקרים נדירים. נוסף על כך, התברר כי גם זנים בעלי סיכון נמוך (Low Risk) עלולים לגרום לקונדילומה שפירה להתפתח למחלה ממאירה.
בשנים האחרונות קיימת ירידה בגיל החולים בקונדילומה, ולא נדיר למצוא ביניהם גברים ונשים בגילאי 30-40. כמו כן נמצאו העדויות הבאות:
- זן 16 נמצא בכ 84% ממקרי סרטן וטרום סרטן בפי הטבעת.
- זן 18 נמצא בכ 8-14% ממקרי סרטן וטרום סרטן בפי הטבעת.
- שאר הזנים גורמים לכ-10% ממקרי סרטן וטרום סרטן של פי הטבעת.
במחקר שנעשה בשנת 2003 בקרב נשים בשנות ה- 40 לחייהן התגלה כי למעלה מ- 40% מהן בעלות נגיפי HPV באזור פי הטבעת. אצל מחצית מהנשים שהשתתפו במחקר התגלו נגיפים מקבוצת הסיכון הגבוהה.
ההדבקה בנגיף הפפילומה האנושי
דרך ההידבקות השכיחה ביותר (50-60%) בנגיף ה- HPV נעשית באמצעות מגע מיני – גניטלי, אנאלי או אוראלי. נושאי נגיף זה עלולים לסבול מגידולים שפירים, קונדילומה ובמקרים חמורים יותר, גם מסרטן או מטרום סרטן.
משך התקופה הלטנטית (הזמן שחולף בין מועד ההדבקה בנגיף לבין הופעת גידול) יכול לנוע מחודש ימים ועד למספר שנים. גידולי קונדילומה יכולים להופיע כבר אחרי 1-3 חודשים אחרי ההדבקה.
ניתן להידבק בווירוס זה רק בזמן הימצאות נגיפי ה- HPV בעור או בריריות.
ההדבקה בווירוס עלולה להתרחש גם באמצעות מגע עם מכשירים וחפצים מזוהמים ב HPV, כגון: מגבות, ויברטורים ותחתונים.
לאחרונה התפרסמו מאמרים שדנים בנושא זה. במאמרים אלו התגלה כי ניתן ללקות בווירוס גם ממכשירים להסרת שיער באזורים גניטליים ופריאנליים שלא עברו חיטוי למרות שנעטפו בקונדום. ניתן להשתמש בחפצים ובמכשירים אלו רק לאחר הרתחתם במים ב 100 מעלות או באמצעות עיקור בגז/ קיטור או באמצעות תמיסה בעלת יכולת חיסול של נגיפים.
חשוב לזכור כי אלכוהול ומגבונים אינם מחטאים כנגד נגיפי HPV.
בשורה מנחמת היא שמערכת החיסון שלנו מחסלת את הנגיף בכ- 70% מהמקרים בתוך שנה ובכ -90% – תוך שנתיים.
סיבות וגורמים
זני HPV מקבוצת הסיכון הנמוך [ Low Risk ] הם אלה שגורמים לרוב גידולי הקונדילומה, אף גם למצבים סרטניים וטרום סרטניים. נמצא שגם זנים מקבוצת הסיכון הגבוה [ High Risk ] עלולים לגרום לגידולי קונדילומה שהם שפירים.
כדי להקטין את הסיכוי ללקות בווירוס זה, חשוב לדעת מהם גורמי הסיכון להידבקות ב HPV:
- ריבוי בני זוג מיניים
- מתח ולחץ נפשי
- עישון
- מצבים, מחלות ותכשירים שמדכאים את פעילות מערכת החיסון
- אמצעי מניעה הורמונליים
- גיל מוקדם של תחילת יחסי המין
- מחלת הכלמידיה טרכומטיס
- מגע עם חפצים מזוהמים בנגיפי פפילומה כמו תחתונים, מגבות ועוד
מצב טרום סרטני בפי הטבעת מוביל בשיעור גבוה לסרטן. הסיכון להתפתחותו של סרטן בפי הטבעת גבוה יותר בקרב אנשים בעלי התנהגות מינית מסוכנת.
שכיחות סרטן פי טבעת בקרב נשים ממשיכה לעלות, בעיקר אצל נשים שנושאות HIV וזאת למרות הטיפול המשולב כנגד זה.
קיים קשר בין מצבים טרום סרטניים וסרטניים בצוואר הרחם, בנרתיק ובפות לבין מצבים מסוג זה בפי הטבעת. כמו כן, יש קשר בין הימצאות נגיפי HPV מזן 16 בצוואר הרחם להימצאותם בפי הטבעת. אי אפשר להתעלם מהדמיון בתוצאות ובהתנהגות בין צוואר הרחם ופי הטבעת. לאור זאת יש להסיק את המסקנות הבאות:
- צוואר הרחם משמש מאגר לנגיפי HPV ומשם הם נודדים לפי הטבעת.
- גילוי זן 16 של HPV בצוואר הרחם מחייב בדיקת פפילומה גם בפי הטבעת. זן זה הוא הגורם העיקרי להתפתחות סרטן וטרום סרטן בפי הטבעת.
- במקרה של גילוי מצב טרום סרטני מתקדם או סרטני בצוואר הרחם יש לבצע קולפוסקופיה לפי הטבעת, כזו שכוללת צביעה בחומצה אצטית מהולה. כמו כן, יש לדגום משטח פאפ מפי הטבעת.
- מומלץ לבצע בדיקת אנוסקופיה באמצעות קולפוסקופ. בדיקה זו היא בעלת יכולת אבחנה גבוהה שמאפשרת גילוי ודגימת אזורים טרום סרטניים מתקדמים בתוך התעלה האנלית.
מהן הפעולות שיש לבצע במידה וחושדים בהידבקות?
- יש לפנות לרופא מומחה במחלה
- לאחר האבחון של מחלת HPV – שפירה, טרום ממאירה או ממאירה – יש לבצע את הפעולות הבאות:
- בדיקת קולפוסקופיה באזורים הבאים: פי הטבעת, חלל הפה, לוע, עיניים, אף, איברי המין, פרינאום ופיית השופכה.
- לקיחת ביופסיה לקביעת סוג הגידול ודרגת חומרתו.
- מיאטוסקופיה – בדיקה שבוחנת את פי השופכה באמצעות קולפוסקופ.
- אנוסקופיה – בדיקה שבוחנת את התעלה האנלית עד לעומק של 10 ס"מ, לפי הצורך.
- משטח פאפ – הבדיקה דוגמת תאים מאזור צוואר הרחם. במקרה בו הווירוס נמצא באזור פי הטבעת אז יש לדגום גם מאזור זה.
- בדיקת PCR ל- HPV מכל האברים הנ"ל.
היות שלא קיימות בדיקות דם ותרביות לגילוי נגיפי הפפילומה, ניתן לזהות את הנגיף באמצעות בדיקת PCR ל DNA של HPV. תהליך הבדיקה נעשה באמצעות מטוש שדוגם תאים מכל האזורים שצוינו למעלה, כל האזורים האלה עלולים לשאת את הנגיף. הבדיקה מסוגלת לזהות את כל הזנים שידועים כיום, מקבוצת הסיכון הנמוך והסיכון הגבוה כאחת.
מה צריכים לעשות בן או בת הזוג במקרה של הידבקות?
בכל מקרה בו אישה קיבלה תוצאה של בדיקת פאפ עם CIN או פאפ עם עדות לזיהום ב- HPV יש לבדוק את בן הזוג באמצעות בדיקת PCR ל HPV באופן קולפוסקופי. האבחון והטיפול בשני בני הזוג עשויים להקטין את שכיחות המחלה הן בנשים והן בגברים.
ברוב המקרים נשאי HPV אינם מודעים להיותם נשאים, כיוון שמערכת החיסון מחסלת לרוב את הנגיפים לפני שאלו בכלל גרמו לנזק. כאשר בודקים את נוכחות הנגיפים בבדיקת PCR יומיומית מתברר שבלא מעט מהמקרים תוצאה חיובית הופכת בין יום לתוצאה שלילית.
חשוב לדעת שמערכת החיסון אמנם מתגברת על הנגיף באופן עצמוני, אך לא מתפתח חיסון טבעי כנגדו. זאת בניגוד למה שקורה למשל במחלה נגיפית אחרת, כמו אדמת או חצבת, ולכן אדם יכול ללקות בזיהום HPV פעם אחר פעם, אלא אם כן יתחסן כנגדו.
מבין נשאי הנגיף, רק אצל אחוז בודד תתפתח מחלת ה-HPV – שפירה, ממאירה או שתיהן, כדלהלן:
- קונדילומה – מחלה שפירה שתסמיניה הם פצעים, גידולים או משטחים לבנים באזורים הבאים: איברי המין, מפשעות, גבעת הערווה, חלל הפה, האף, הלוע וקנה הנשימה, העיניים, פי הטבעת, אזור פריאנלי, חיץ בין נקבים (פרינאום), תעלה אנלית, פי השופכה וצינור השופכה.
- מחלה טרום ממארת בדרגות חומרה גבוהה ונמוכה, באיברים ובאזורים שצוינו למעלה.
(HGSIL=High-grade squamous intraepithelial lesions)
(LGSIL=Low-grade squamous intraepithelial lesions) - מחלה ממארת (סרטן) באיברים אלו.
ממצאי הבדיקה גופנית
קיימים תסמינים מגוונים למחלת הקונדילומה בפי הטבעת ולמצבים הטרום סרטניים:
- בליטה עגולה וחלקה או משונצת, בצורת כרובית עם או בלי גבעול
- כתם בהיר או כהה
- גרד וסימני גרוד
- פצע שאינו מתרפא, סדק או שריטה
- דימום
- כאב מקומי
לא כל הממצאים חייבים להימצא ולעתים קרובות רק אחד מהם מופיע, באיבר אחד או בכמה איברים בו זמנית. ולכן, יש לבדוק לא רק את האיבר או האזור שעליו מתלונן המטופל אלא את כל שאר האיברים והאזורים בהם עלולים להימצא נגעי המחלה.
המעבר מקונדילומה למצב טרום סרטני וסרטני פחות שכיח מאשר המעבר ממצב טרום ממאיר למצב ממאיר. הזיהום בנגיף ה HPV נפוץ יותר אצל אנשים עם מערכת חיסון ירודה ואצלם המחלה גם חמורה יותר ועלולה להתקדם מהר יותר למצב ממאיר.
אנשים שלקו בסרטן כתוצאה מזיהום HPV נמצאים בסיכון מוגבר לחזרת הסרטן בעתיד. חוקרים סבורים שהסיבה לכך היא מצב מתמשך של זיהום ב HPV , ולכן יש צורך לעקוב מקרוב אחרי חולים שהחלימו מסרטן שנגרם על ידי נגיף ה HPV עד היעלמותו. לשם כך יש לבצע בדיקות עוקבות של PCR ל HPV.
דרכי הטיפול במחלת HPV
- על הרופא להעניק הסבר מפורט על המחלה – קונדילומה, טרום סרטן או סרטן, ועל דרכי הטיפול ודרכי המניעה.
- תוך כדי בחינה בקולפוסקופ ואחרי צביעה מתאימה, יש לבצע טיפול בלייזר CO2 – הן ללקיחת דגימה והן להסרת הגידולים. לרוב יש צורך במספר טיפולי לייזר.
- טיפול ב Soft Laser
- לאחר סילוק כל הנגעים – יש לבצע בדיקת PCR ל- HPV כדי לוודא שהנגיפים חוסלו על ידי מערכת החיסון.
עדויות להצלחת הטיפול בלייזר בקונדילומה
הלייזר מסיר את הגידולים וגם מעודד את מערכת החיסון לחסל בהקדם את הנגיפים. חוקרים מעריכים שבעקבות הרס התאים על ידי טיפול הלייזר משתחררים ציטוקינים וכמוקינים שהיו חבויים בתוך התאים, ואלו מעודדים את מערכת החיסון לפעול כנגד הנגיפים.
במחקר שנעשה על נשים שנשאו נגיפי HPV ועברו קוניזציה באמצעות לייזר להעלמת גידולי קונדילומה, נמצא שאצל יותר מ 96% מהן נעלמו נגיפי ה HPV.
מחקרים נוספים הוכיחו שלאחר הטיפול בלייזר לצורך סילוק מצבים סרטניים מצוואר הרחם סולקו גם נגיפי ה HPV.
- הטיפול בלייזר מומלץ במיוחד במקרים החוזרים או הנרחבים.
- במהלך 40 שנות ניסיוני, טיפלתי באמצעות כל השיטות הקיימות (לדוגמה מחט חשמלית, חנקן, קונדילוקס, מספרים, סכין ואלדרה). בעקבות כך, הגעתי למסקנה שהטיפול המומלץ ביותר הוא טיפול באמצעות לייזר CO2 בהכוונת קולפוסקופ לאחר צביעה מתאימה של האזור. הצביעה מבליטה את הנגעים וכך מסייעת לאתר גם גידולים קטנטנים.
- הטיפול בלייזר נעשה בהרדמה מקומית בספריי ולכן אינו מורגש.
קרן הלייזר היא מדויקת וניתן להשתמש בה לאידוי ולחיתוך רקמות. באמצעות הקולפוסקופ ניתן לכוון את הלייזר לעומק הרצוי. ברוב המקרים, העומק האופטימלי לסילוק גידול מבלי שתיגרם כוויה עמוקה הוא 0.8-1.5 מ"מ.
הכוויה שנוצרת שטחית למדי ואפשר לזרז את החלמתה בשימוש במשחה מיוחדת בשם דרמגרן הידרופיליק B שמיועדת למניעת היווצרות צלקת. המשחה מספקת לחות גבוהה, מגנה מפני חיידקים, מעודדת התחדשות של תאים (תהליך גרנולציה) ומונעת את זיהום הפצעים.
קיים יתרון נוסף לטיפול בלייזר והוא לעודד את מערכת החיסון של הגוף לחסל את נגיפי הפפילומה האנושי (HPV) במהירות רבה. מניסיוני, שילוב של לייזר רך בטיפול מעודד לסילוק נגעים, לריפוי של הכוויה, להחלמה ולשיקום מהיר של מערכת החיסון כנגד הנגיפים.
אורך הטיפול תלוי בהיקף של המחלה ובכמות הנגעים שיש להוריד. יש להדגיש כי במהלך הטיפול, כמו גם לאחריו, מרגישים טוב ולרוב לא קיימות תופעות לוואי.
פרוגנוזה
לטיפול בלייזר יש עדיפות לעומת טיפולים אחרים, גם בתוצאות הריפוי וגם ברמת הנזקים שכרוכים בו. הטיפול מוגבל עד לעומק של 1 מ"מ, כך שהכווייה הנותרת מחלימה מהר. לטיפול הלייזר כאמור לעיל יתרון נוסף בעידודה של מערכת החיסון לסילוק הנגיפים. זהו טיפול בטוח בזמן היריון. ראוי לציין שרוב זיהומי ה HPV חולפים מעצמם, ללא כל טיפול, זאת בזכות מערכת החיסון של הגוף.
ניתן להגיע להחלמה וריפוי באופן מלא, באימוץ שיטת הטיפול שלי. שיטה זו גורמת גם להיעלמות של נגיפי ה HPV מהגוף באמצעות מערכת החיסון, המשופעלת ע"י הטיפול בלייזר.
לזירוז ההחלמה יש לדאוג כי מערכת החיסון עובדת בצורה אפקטיבית. זה נוצר ממצב נפשי טוב ומיעוט של מתחים. גם לתזונה בריאה שכוללת אנטי אוקסידנטים יש תפקיד מהותי, ולשינה מוקדמת בלילה שנמשכת 7-8 שעות לפחות. כמו כן יש להימנע ממאמצים גופניים קשים.
מערכת החיסון עובדת ביעילות נמוכה יותר בסביבה של עישון סיגריות, נטילת תרופות מסוימות, חוסר בוויטמינים, היריון, מחלות כרוניות ומחלות מתישות.
ד"ר שרגא וקסלר הוא רופא נשים (גניקולוג) בכיר שמתמחה באבחון מחלות מין ומחלות זיהומיות בקרב נשים וגברים, וכן מבצע בקליניקה שלו בדיקות לזיהוי מחלות מין ואף מציע טיפולים בכדי להתמודד איתן. ד"ר וקסלר מומחה למחלת הקונדילומה ומטפל בה ביעילות באמצעות לייזר משוכלל המונחה ע"י קולפוסקופ וצביעה מיוחדת. כמו כן מטפל בנגעים טרום סרטניים בצואר הרחם ובאברי המין בגברים ובנשים.
ד"ר שרגא וקסלר הוא בוגר בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים.
את התמחותו הרפואית, ביצע ד"ר וקסלר במחלקת נשים בבית החולים "הקריה" ובמחלקה הכירורגית בבית חולים "איכילוב". בנוסף ביצע מגוון התמחויות נוספות ברחבי העולם, ביניהם השתלמות במרכזי בריאות ברומא, בארה"ב, בצרפת וביוון.
ד"ר שרגא וקסלר מנהל "שער" מרכז בריאות לאישה ולגבר, מנתח מוסמך ואף יועץ מקצועי בנושא טיפול במחלות מין בכלל ובקונדילומה באמצעות לייזר בפרט. בנושא זה ד"ר וקסלר מוזמן למדינות שונות ברחבי העולם להעביר סדנאות בטיפול בלייזר.
https://www.genicolog.net/
ד"ר שרגא וקסלר- רופא נשים בכיר
03-6956867
